郝玉剛 肖 力 連 潔 郭成杰 陳昌峰 張洪永

基本衛(wèi)生服務(wù)的概念最早源于Winslow于1952年提出的改善健康的5大公共衛(wèi)生干預(yù)措施[1]。近年來，徐州市結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際，開展了基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化創(chuàng)新探索。2009年，當(dāng)?shù)卣雠_(tái)了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實(shí)施意見》，按人均15元標(biāo)準(zhǔn)在全市全面實(shí)施9大類22項(xiàng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目。隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作的不斷深入，對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施效果進(jìn)行評(píng)估十分必要。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象

徐州市基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目政策制定機(jī)構(gòu)、實(shí)施機(jī)構(gòu)、基本公共衛(wèi)生服務(wù)提供者和使用者。

1.2 資料來源

各級(jí)政府、行政部門文件，項(xiàng)目管理部門和醫(yī)療衛(wèi)生單位資料，項(xiàng)目年度報(bào)表，傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件、慢性非傳染病、結(jié)核病、艾滋病、瘧疾、婦幼管理等年度報(bào)表。

1.3 方法

收集全市實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目相關(guān)資料，采用定性研究與定量研究的方法，對(duì)全市實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的效果進(jìn)行分析評(píng)估研究。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)施條件

建立覆蓋全民的基本公共衛(wèi)生服務(wù)需要一些基本前提條件，其中經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平是基礎(chǔ)，徐州市2008年全年生產(chǎn)總值超2000億，人均GDP3000多美元。徐州市2009年基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目主要按人均15元標(biāo)準(zhǔn)，由省、市、縣三級(jí)財(cái)政共同負(fù)擔(dān)的方式進(jìn)行籌資，共籌資12775.8萬元,實(shí)行以籌定支，采用購買服務(wù)的方式，劃撥至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）和村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）。

徐州市根據(jù)省衛(wèi)生廳、財(cái)政廳、人口和計(jì)劃生育委員會(huì)《關(guān)于促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的實(shí)施意見》[2]，制定下發(fā)了九大類22項(xiàng)工作內(nèi)容[3]；還專門制定加強(qiáng)項(xiàng)目專項(xiàng)資金專賬管理文件，要求各地基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及預(yù)防保健部門，統(tǒng)一建立項(xiàng)目資金財(cái)務(wù)支出專賬和財(cái)務(wù)支出輔助臺(tái)帳。對(duì)所接收的項(xiàng)目專項(xiàng)補(bǔ)助資金，統(tǒng)一在“財(cái)政補(bǔ)助收入”總賬科目下，分工作經(jīng)費(fèi)、勞務(wù)費(fèi)、設(shè)備購置費(fèi)3個(gè)科目進(jìn)行核算。

2.2 項(xiàng)目效果

2.2.1 居民健康檔案建立情況,見表1。

表1顯示:2009年徐州市60歲以上老年人建檔率，城市地區(qū)、農(nóng)村地區(qū)分別為46.62%和59.44%，農(nóng)村地區(qū)達(dá)≥50%的政策目標(biāo)，城市地區(qū)未達(dá)≥80%政策目標(biāo)； 2009年徐州市健康檔案計(jì)算機(jī)動(dòng)態(tài)管理率，城市地區(qū)、農(nóng)村地區(qū)健康檔案計(jì)算機(jī)動(dòng)態(tài)管理率分別為93.43%和89.21%，均超≥80%的政策目標(biāo)。

表1 徐州市2009年居民健康檔案建立情況

2.2.2 徐州市2009年傳染病防治情況,見表2。

表2顯示：2009年徐州市突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病登記報(bào)告及時(shí)率，城市地區(qū)、農(nóng)村地區(qū)均為100%，并能協(xié)助專業(yè)機(jī)構(gòu)開展疫點(diǎn)處理，排查密切接觸者，留觀隨訪，指導(dǎo)病家落實(shí)消毒預(yù)防等措施；徐州各地能夠結(jié)合當(dāng)?shù)厝巳禾攸c(diǎn)，積極開展結(jié)核病、艾滋病等重點(diǎn)傳染病防治的健康知識(shí)宣傳，并在專業(yè)機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下開展咨詢服務(wù),但工作開展不充分；各地基層衛(wèi)生單位配合專業(yè)機(jī)構(gòu)對(duì)轄區(qū)內(nèi)的非住院結(jié)核病人、艾滋病病人、瘧疾病人進(jìn)行規(guī)范化治療管理，做到送藥到手、看服到口，做好治療記錄；各地基層衛(wèi)生單位積極協(xié)助專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)轄區(qū)內(nèi)食品安全、生活飲用水安全、職業(yè)衛(wèi)生及公共場(chǎng)所衛(wèi)生進(jìn)行監(jiān)督，收集并報(bào)告食品安全、生活飲用水安全等相關(guān)信息。

2.3 徐州市2009年慢性病管理情況,見表3。

表3顯示：2009年徐州各地對(duì)確診的高血壓、糖尿病等慢性病人群積極開展登記和隨訪管理；高血壓患者的規(guī)范化管理率，城市地區(qū)和農(nóng)村地區(qū)分別為86.01%和90.23%；糖尿病患者的規(guī)范化管理率，城市地區(qū)和農(nóng)村地區(qū)分別為90.34%和88.09%；

2.4 徐州市2009年9大項(xiàng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目政策目標(biāo)完成情況,見表4。

表4顯示：9大類22項(xiàng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容完成情況與政策目標(biāo)比較后,結(jié)合項(xiàng)目考核標(biāo)準(zhǔn)，工作效果經(jīng)加權(quán)計(jì)算后，城市地區(qū)和農(nóng)村地區(qū)分別為77.46分和89.2分。

3 討論

3.1 籌資情況

各級(jí)政府大力支持徐州市公共衛(wèi)生服務(wù)工作，項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)主要由省、市、縣三級(jí)財(cái)政投入為主。這一籌資政策，與鮑勇等《中國(guó)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀和可持續(xù)發(fā)展的策略》[4]中“公共衛(wèi)生服務(wù)是社會(huì)公益性事業(yè)，政府應(yīng)通過對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的投入來體現(xiàn)政府承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)的責(zé)任”的提法一致。徐州市通過對(duì)承擔(dān)基本公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行績(jī)效量化考核后，確定對(duì)其財(cái)政投入資金數(shù)量，這在一定程度上可以調(diào)動(dòng)基層服務(wù)機(jī)構(gòu)開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)的積極性，激勵(lì)其不斷提高服務(wù)質(zhì)量，也為財(cái)政科學(xué)投入和經(jīng)費(fèi)合理分配提供標(biāo)準(zhǔn)和依據(jù)。通過1年的實(shí)施情況顯示，籌資機(jī)制已經(jīng)建立，經(jīng)費(fèi)使用規(guī)范，監(jiān)管措施到位。

表2 徐州市2009年傳染病防治情況

表3 徐州市2009年慢性病管理情況

3.2 基本公共衛(wèi)生服務(wù)開展情況

3.2.1 基本公共衛(wèi)生服務(wù)功能得到體現(xiàn)，逐漸呈現(xiàn)出基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)的優(yōu)勢(shì)。分析結(jié)果顯示：九大類22項(xiàng)服務(wù)項(xiàng)目?jī)?nèi)容中，健康檔案動(dòng)態(tài)管理、健康教育講座、一類疫苗全程接種、強(qiáng)化接種、群體性

接種、疑似異常反應(yīng)報(bào)告處理、傳染病登記報(bào)告、疫點(diǎn)處理、傳染病防治咨詢服務(wù)、結(jié)核病治療管理、艾滋病治療管理、瘧疾治療管理、兒童保健手冊(cè)建立、孕產(chǎn)婦保健手冊(cè)建立、重性精神疾病病人登記管理工作開展相當(dāng)充分，其開展率均超政策目標(biāo)；新生兒訪視、兒童系統(tǒng)管理、高危孕產(chǎn)婦管理、產(chǎn)后訪視、高血壓規(guī)范管理、糖尿病規(guī)范管理、門診首診測(cè)血壓工作開展較充分，其開展率也都接近政策目標(biāo)；而健康檔案建立、宣傳欄更新、健康知識(shí)入戶宣傳、老年保健、重性精神疾病病人治療隨訪和康復(fù)指導(dǎo)相對(duì)較差，其開展率分別為56.93%、4.09次/年、33.08%、14.09%、83.91%，工作開展較政策目標(biāo)有較大差距。

表4 徐州市2009年9大項(xiàng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目政策目標(biāo)完成情況

3.2.2 基層醫(yī)療衛(wèi)生單位的服務(wù)重要性日益明顯，總體發(fā)展趨勢(shì)良好。分析結(jié)果顯示，基層醫(yī)療衛(wèi)生單位在計(jì)劃免疫、傳染病管理、慢性病管理上，工作開展充分，成效也較顯著?？梢苑从吵龌鶎有l(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在廣大居民的健康保健中發(fā)揮著越來越重要的作用，承擔(dān)起了廣大群眾健康教育服務(wù)、疾病預(yù)防、保健服務(wù)、康復(fù)服務(wù)等職能。這也從一個(gè)側(cè)面反映了居民對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)有需求，基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在公共衛(wèi)生服務(wù)工作中具有潛在的發(fā)展空間。

3.2.3 城市地區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)落后于農(nóng)村地區(qū)。調(diào)查結(jié)果顯示：城市地區(qū)和農(nóng)村地區(qū)項(xiàng)目工作總體評(píng)分分別為77.46分和89.2分, 城市地區(qū)主要在居民健康檔案建立、新生兒訪視、產(chǎn)后訪視、慢性病管理、重性精神疾病病人治療管理等方面落后于農(nóng)村地區(qū)。

3.3 存在問題

3.3.1 基層機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施條件較差，工作開展不平衡，個(gè)別項(xiàng)目開展困難。由于基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)公共衛(wèi)生業(yè)務(wù)用房不到位，服務(wù)設(shè)備缺乏[5]，無法滿足項(xiàng)目工作開展的需要，項(xiàng)目工作的覆蓋面存在不足，不能完全達(dá)到項(xiàng)目九個(gè)方面內(nèi)容的整體要求[6]，部分地區(qū)存在較大差距。居民健康檔案建檔率偏低；慢性病人系統(tǒng)管理資料不完整，管理措施不到位；婦幼保健工作水平參差不齊，圍產(chǎn)期保健、體弱兒篩查工作質(zhì)量不高。

3.3.2 項(xiàng)目資金安排不足，撥付不及時(shí)。目前我國(guó)在財(cái)政體制構(gòu)建中只明確中央和省級(jí)政府之間的轉(zhuǎn)移支付制度，省和省級(jí)以下的轉(zhuǎn)移支付制度則尚未完全建立，省、市級(jí)政府對(duì)縣、鄉(xiāng)政府的轉(zhuǎn)移支付普遍不足，并在上級(jí)轉(zhuǎn)移支付款的使用中偏重城市利益，存在事權(quán)下移、財(cái)權(quán)上收的情況，基層政府很難從中受益[7]，這就使得基層政府缺乏足夠的財(cái)力提供當(dāng)?shù)毓卜?wù)。徐州市基本公共衛(wèi)生服務(wù)籌資有明顯的多層次性，主要由省、市、縣多級(jí)提供，存在項(xiàng)目資金安排不足、撥付不及時(shí)、配套資金不到位，甚至個(gè)別地區(qū)存在擠占挪用的問題，在很大程度上挫傷了基層公共衛(wèi)生工作者的積極性；同時(shí)，部分地區(qū)和單位在資金管理和使用環(huán)節(jié)存在較大問題，影響到基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。

3.3.3 公共衛(wèi)生隊(duì)伍人員素質(zhì)相對(duì)偏低，服務(wù)水平不高。全市基層醫(yī)療衛(wèi)生單位普遍存在防保人員和臨床醫(yī)護(hù)人員整體學(xué)歷和業(yè)務(wù)素質(zhì)不高、公共衛(wèi)生服務(wù)人員數(shù)量不足和人員流動(dòng)更換頻繁、人員結(jié)構(gòu)不合理、實(shí)踐技能不全面、團(tuán)隊(duì)服務(wù)意識(shí)不強(qiáng)等問題，造成業(yè)務(wù)人員服務(wù)水平不高、機(jī)構(gòu)服務(wù)功能不全的狀況。

3.3.4 居民參與和配合程度不足。由于社會(huì)宣傳力度不足，城鄉(xiāng)居民尚不完全了解基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的內(nèi)容項(xiàng)目，不能完全參與和配合項(xiàng)目工作。

3.3.5 項(xiàng)目管理信息化程度不高?；竟残l(wèi)生服務(wù)工作目前尚未建立網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng)，居民健康檔案格式與標(biāo)準(zhǔn)、慢性病管理系統(tǒng)尚未統(tǒng)一，各地、各單位擔(dān)心目前建立的居民健康檔案和慢性病管理資料與今后國(guó)家、省的要求不一致，造成重復(fù)勞動(dòng)與無效勞動(dòng)的問題。

徐州市基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的實(shí)施與新醫(yī)改政策以及各級(jí)政府要求一致,項(xiàng)目資金以各級(jí)政府財(cái)政投入為主，進(jìn)一步體現(xiàn)了政府的公共衛(wèi)生職責(zé)[8]；通過合理安排和使用基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目專項(xiàng)資金，明確了服務(wù)的購買方式，合理地解決了公共衛(wèi)生與預(yù)防保健的補(bǔ)償機(jī)制，極大地調(diào)動(dòng)了基層防保人員的工作積極性，確保了公共衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)體系的正常運(yùn)行；進(jìn)一步明確了基層公共衛(wèi)生的工作職責(zé)，解決了長(zhǎng)期困惑基層防保人員 “干什么”、“怎么干”的問題，基本公共衛(wèi)生服務(wù)不再是“模糊概念”；基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施效果顯著，促進(jìn)了基本公共衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)一步普及，提高了基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性, 提高了全市人民健康水平；在指標(biāo)體系、政策目標(biāo)和項(xiàng)目報(bào)表等方面需要調(diào)整，項(xiàng)目制度建設(shè)、資金管理、督促考核方面仍需加強(qiáng)。通過效果分析，建議政府在以后實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目中，加強(qiáng)項(xiàng)目的考核和管理，充分發(fā)揮項(xiàng)目資金的使用效率，為廣大群眾提供安全、優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的公共衛(wèi)生服務(wù)。

[1]Winslow CE. Man and epidemics.Princeton, New Jersey, 1952:33-51.

[2]江蘇省衛(wèi)生廳、財(cái)政廳、計(jì)生委.關(guān)于促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的實(shí)施意見[R].南京, 2009.

[3]徐州市衛(wèi)生局、市財(cái)政局、市計(jì)生委.關(guān)于促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的實(shí)施意見[R].徐州,2009.

[4]鮑勇,龔幼龍,顧杏元.中國(guó)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀和可持續(xù)發(fā)展的策略[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),1999,18(10):24-27.

[5]郭愛民,王亞東,李春雨，等.全國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀調(diào)查一采用秩和比法評(píng)價(jià)我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的服務(wù)功能[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2005,8(23):1918-1919.

[6]劉寶,胡善聯(lián),徐海霞.基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化指標(biāo)體系研究[J].中國(guó)衛(wèi)生政策研究,2009,2(6):13-17.

[7]黃錄惠,湯少梁.江蘇省城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的實(shí)證研究[J].醫(yī)學(xué)信息,2010,23(3):1-2.

[8]斯貴強(qiáng).社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)作為公共產(chǎn)品向社區(qū)居民提供 [J].中國(guó)病案,2010,11(6):62-63.