席曉宇，褚淑貞（中國(guó)藥科大學(xué)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展研究中心，南京市 211198）

關(guān)于優(yōu)先使用基本藥物的社會(huì)性規(guī)制分析

席曉宇＊，褚淑貞#（中國(guó)藥科大學(xué)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展研究中心，南京市 211198）

目的：為保障國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施提供參考。方法：運(yùn)用社會(huì)性規(guī)制的方法對(duì)基本藥物的優(yōu)先使用進(jìn)行分析，包括外部性分析、博弈分析和遵循分析。結(jié)果與結(jié)論：基本藥物制度實(shí)施中的負(fù)外部性影響了基本藥物制度的實(shí)施，最大限度地消除公共醫(yī)療改革中的負(fù)外部性，才能實(shí)現(xiàn)社會(huì)利益最大化；還應(yīng)采取措施使醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)所得＜遵守規(guī)定的損失，甚至對(duì)因?qū)嵭性撝贫葞?lái)的損失進(jìn)行補(bǔ)償；同時(shí)，政府在制定基本藥物優(yōu)先使用的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)一定要適度，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)遵循并實(shí)施基本藥物制度。

基本藥物；優(yōu)先使用；博弈論；社會(huì)性規(guī)制分析

政府規(guī)制是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下政府對(duì)微觀經(jīng)濟(jì)主體進(jìn)行的規(guī)范與制約，政府規(guī)制的依據(jù)主要是政策法規(guī)[1]。政府規(guī)制通常包括經(jīng)濟(jì)性規(guī)制和社會(huì)性規(guī)制：經(jīng)濟(jì)性規(guī)制是指對(duì)自然壟斷行業(yè)的市場(chǎng)進(jìn)入和退出條件、價(jià)格和消費(fèi)水平、產(chǎn)品和服務(wù)質(zhì)量等做出明確規(guī)定；社會(huì)性規(guī)制是指以保障勞動(dòng)者和消費(fèi)者的安全、健康、衛(wèi)生等為目的，對(duì)產(chǎn)品、服務(wù)的質(zhì)量和伴隨著提供它們而產(chǎn)生的各種活動(dòng)制定一定標(biāo)準(zhǔn)，并禁止、限制特定行為的規(guī)制[2]。

醫(yī)療服務(wù)屬于特殊形式的經(jīng)濟(jì)行為，作為微觀經(jīng)濟(jì)主體的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者是其參與人。由于醫(yī)療服務(wù)的提供需要相應(yīng)的專業(yè)知識(shí)，導(dǎo)致患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息不對(duì)稱。主要表現(xiàn)為醫(yī)療服務(wù)的提供方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）與接受方（患者）之間的信息不對(duì)稱，提供方擁有較多信息處于信息優(yōu)勢(shì)，接受方擁有較少信息處于信息劣勢(shì)。信息不對(duì)稱的直接后果是在市場(chǎng)交易中產(chǎn)生“逆向選擇”和“道德風(fēng)險(xiǎn)”，致使市場(chǎng)機(jī)制運(yùn)行的結(jié)果缺乏效率，造成市場(chǎng)失靈，即導(dǎo)致了我國(guó)現(xiàn)在社會(huì)運(yùn)行過(guò)程中出現(xiàn)的“看病貴”問(wèn)題，而這一問(wèn)題也成為制約我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，影響社會(huì)穩(wěn)定團(tuán)結(jié)的重要矛盾。為此，黨的“十七大”報(bào)告中明確提出了進(jìn)行醫(yī)療體制改革的重要決定，而“建立國(guó)家基本藥物制度，保證群眾基本用藥”就是這一決定中的一項(xiàng)重要政策。

基本藥物是指能夠滿足大部分群眾的衛(wèi)生保健需要，在任何時(shí)候均有足夠的數(shù)量和適宜的劑型，價(jià)格是個(gè)人和社區(qū)能夠承受得起的藥品[3]。推行基本藥物制度是滿足公眾用藥需求及合理用藥、降低醫(yī)藥費(fèi)用、使國(guó)家有限的醫(yī)藥衛(wèi)生資源得到有效利用的重要措施。通過(guò)制定國(guó)家基本藥物目錄，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)管理和控制醫(yī)藥費(fèi)用支出，是目前我國(guó)推行國(guó)家基本藥物制度的主要形式。而規(guī)范各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥行為，優(yōu)先使用基本藥物，就成為了基本藥物政策順利得到實(shí)施最主要的保障。筆者運(yùn)用社會(huì)性規(guī)制的方法對(duì)基本藥物的優(yōu)先使用進(jìn)行分析，旨在為保障國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施提供參考。

1 基本藥物優(yōu)先使用的社會(huì)性規(guī)制分析

1.1 基本藥物優(yōu)先使用的外部性分析

外部性是指從事一項(xiàng)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的私人成本與社會(huì)成本，或私人收益與社會(huì)收益不一致的現(xiàn)象[4]。即某一經(jīng)濟(jì)主體的活動(dòng)對(duì)社會(huì)產(chǎn)生的一種不能由市場(chǎng)交易價(jià)格體系反映出來(lái)的影響，有負(fù)外部性和正外部性之分。負(fù)外部性是指經(jīng)濟(jì)主體為其活動(dòng)所付出的私人成本＜該活動(dòng)所造成的社會(huì)成本，即生產(chǎn)者的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)給社會(huì)上其他成員帶來(lái)了危害，但他自己卻沒(méi)有因此而支付足夠補(bǔ)償這種危害的成本。而正外部性指的是經(jīng)濟(jì)主體在其活動(dòng)中得到的私人收益＜該活動(dòng)所帶來(lái)的社會(huì)收益，即生產(chǎn)者的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)給社會(huì)上其他成員帶來(lái)了好處，但他自己卻不能因此而得到補(bǔ)償。

在基本藥物制度的實(shí)施過(guò)程中也存在外部性的問(wèn)題，主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面：一是醫(yī)療市場(chǎng)上的優(yōu)先使用基本藥物的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者產(chǎn)生的正外部性；另一方面是醫(yī)療市場(chǎng)上的非優(yōu)先使用基本藥物的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者產(chǎn)生的負(fù)外部性。正外部性表現(xiàn)為：在醫(yī)療市場(chǎng)上，優(yōu)先使用基本藥物的醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極遵守基本藥物制度，在日常經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中加大基本藥物的使用量，既解決了患者的就醫(yī)問(wèn)題，同時(shí)也使患者的醫(yī)療費(fèi)用降低，這種信息通過(guò)患者之間的傳頌在社會(huì)中傳播開來(lái)，由此對(duì)患者就產(chǎn)生了正外部性。負(fù)外部性表現(xiàn)為：在醫(yī)療市場(chǎng)上，非優(yōu)先使用基本藥物的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)，由于藥品的加價(jià)銷售給患者帶來(lái)了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，不僅影響了患者的正常生活，而且這種感覺可以被傳遞給更多的患者，這樣，人們就會(huì)對(duì)醫(yī)療市場(chǎng)的公平性產(chǎn)生懷疑，相應(yīng)地也就影響了人們對(duì)醫(yī)療體制改革這一國(guó)家基本政策的信任度，最終導(dǎo)致諸多社會(huì)問(wèn)題。

通過(guò)以上分析可以知道，對(duì)于基本藥物不能得到優(yōu)先使用這一負(fù)外部性問(wèn)題，患者是最大的受害者，由于他們不能掌握足夠的信息，或不能形成較大的社會(huì)力量去尋求解決辦法，享受人人平等的醫(yī)療權(quán)利就難以得到實(shí)現(xiàn)。因此，需要政府代表人民的利益，通過(guò)立法、執(zhí)法手段加強(qiáng)對(duì)這類社會(huì)問(wèn)題的規(guī)制，最大限度地消除公共醫(yī)療改革中的負(fù)外部性，實(shí)現(xiàn)社會(huì)利益最大化。因此，對(duì)優(yōu)先使用基本藥物進(jìn)行社會(huì)性規(guī)制是十分必要的。

1.2 基本藥物優(yōu)先使用的博弈分析

社會(huì)性規(guī)制旨在規(guī)避人類活動(dòng)中由于外部性和信息不對(duì)稱所引發(fā)的各種問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)增進(jìn)社會(huì)福利的目標(biāo)。而基本藥物制度作為一種社會(huì)性規(guī)制，其實(shí)施也有目標(biāo)，其中基本藥物是否得到優(yōu)先使用取決于醫(yī)療機(jī)構(gòu)與政府的行為博弈。

1.2.1 模型假設(shè)。

（1）博弈的參加者：政府與n家醫(yī)療機(jī)構(gòu)。假設(shè)政府是理性經(jīng)濟(jì)人，它追求的目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療市場(chǎng)的公平有效，既維護(hù)患者的基本權(quán)益又保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合理利潤(rùn)；n家醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成一個(gè)產(chǎn)品有差異的寡頭壟斷市場(chǎng)，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)都具有遞減的邊際成本曲線并以提供醫(yī)療服務(wù)數(shù)量最大化為目標(biāo)。

（2）假定各醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)政府將某種藥品納入基本藥物目錄的政策反應(yīng)一致。

（3）設(shè)定πi（x）是選擇使用該藥品的醫(yī)療機(jī)構(gòu)i的利潤(rùn)函數(shù)，πj（x）是選擇不使用該藥品的醫(yī)療機(jī)構(gòu)j的利潤(rùn)函數(shù)；x＝（x1，…，xn）是醫(yī)療市場(chǎng)上的產(chǎn)品數(shù)量組合。P（X）是醫(yī)療市場(chǎng)的需求函數(shù)，X＝∑xi+∑xj。ci（xi）、cj（xj）是醫(yī)療機(jī)構(gòu)i與醫(yī)療機(jī)構(gòu)j提供xi、xj的醫(yī)療成本函數(shù)。uxi、uxj表示政府將某種藥品納入基本藥物目錄對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)i、j提供xi、xj數(shù)量醫(yī)療產(chǎn)品的成本影響，vxi是醫(yī)療機(jī)構(gòu)i的使用該藥品投入的成本，θvxi是醫(yī)療機(jī)構(gòu)j的不使用該藥品投入的成本。a、b是醫(yī)療行業(yè)中使用基本藥物目錄藥品與不使用基本藥物目錄藥品的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的個(gè)數(shù)，a+b＝n。

（4）博弈方的策略選擇：政府有2個(gè)純策略——將某藥物納入基本藥物目錄和不納入該目錄；而醫(yī)療機(jī)構(gòu)有4種純策略——某種藥品納入基本藥物目錄時(shí)使用該藥品、某種藥品納入基本藥物目錄時(shí)不使用該藥品、某種藥品未納入基本藥物目錄時(shí)使用該藥品和某種藥品未納入基本藥物目錄時(shí)不使用該藥品。將某種藥品納入基本藥物目錄能通過(guò)直接定價(jià)的方式改變所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本函數(shù)，即直接降低該藥品進(jìn)入醫(yī)院的價(jià)格；而不將某種藥品納入基本藥物目錄不直接干預(yù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常的市場(chǎng)行為[5]。

（5）將某種藥品納入基本藥物目錄時(shí)使用該藥品，由于打破了傳統(tǒng)意義上醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)藥品時(shí)進(jìn)行加價(jià)的行業(yè)規(guī)則，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)的贏利能力下降，即增加了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)成本，從而致使該醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)數(shù)目減少；某種藥品納入基本藥物目錄時(shí)不使用該藥品，可以保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)的其他未納入基本藥物目錄藥品的銷路，可以利用這些藥物的加價(jià)銷售，使得該醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)數(shù)目增加；某種藥品未納入基本藥物目錄時(shí)使用該藥品，同理也可以提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)供給量；某種藥品未納入基本藥物目錄時(shí)不使用，暫時(shí)不會(huì)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生任何影響。

圖1 博弈簡(jiǎn)化擴(kuò)展式Fig 1 Simplified extended game

（6）該博弈簡(jiǎn)化的擴(kuò)展式如圖1所示。

1.2.2 模型構(gòu)建。用μ表示政府是否將某種藥品納入基本藥物目錄，ν表示醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用某種藥品的成本，θ表示醫(yī)療機(jī)構(gòu)未使用某種藥品對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)成本產(chǎn)生的直接影響，其中μ≥0、ν＞0、θ＞0，且都符合以0為基準(zhǔn)的連續(xù)分布規(guī)律。μ＝0表示政府未將某種藥品納入基本藥物目錄；若μ＝0，0＜θ≤1，則θν≤ν，表示醫(yī)療機(jī)構(gòu)在某種藥品納入基本藥物目錄時(shí)不使用該藥品的成本＜使用該藥品的成本；若μ＞0，θ＞1，則θν＞ν，表示醫(yī)療機(jī)構(gòu)在某種藥品未被納入基本藥物目錄時(shí)不使用該藥品的成本＞使用該藥品的成本。

（1）政府將某種藥品納入基本藥物目錄的情形。

政府將某種藥品納入基本藥物目錄后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇使用該藥品和不使用該藥品的利潤(rùn)函數(shù)分別為：

其中，x1、x2、c1（x1）、c2（x2）、ux1、ux2、vx1、θvx2分別是使用基本藥物目錄藥品與不使用基本藥物目錄藥品的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的產(chǎn)品數(shù)量組合、總成本函數(shù)、藥品入選基本藥物目錄引起的總成本變化、使用基本藥物目錄藥品與不使用基本藥物目錄藥品策略引起的總成本變化。P（X）表示利潤(rùn)函數(shù)，p（X）表示求導(dǎo)后的利潤(rùn)函數(shù)。根據(jù)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為的設(shè)定，ci、cj、c1、c2一階導(dǎo)數(shù)都＞0，二階導(dǎo)數(shù)都＜0。

在政府將某種藥品納入基本藥物目錄的情形情況下，2類醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行庫(kù)諾特競(jìng)爭(zhēng)，它們所決定的問(wèn)題是：

庫(kù)諾特均衡的一階條件是：

由一階條件確定的2類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總反應(yīng)函數(shù)的斜率分別是：

這2類醫(yī)療機(jī)構(gòu)是戰(zhàn)略替代關(guān)系，所以一方的邊際收益將隨另一方產(chǎn)量的增加而減少，即：

而且，每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在選擇自己的最優(yōu)產(chǎn)量時(shí)，只考慮對(duì)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)供給量的影響，而忽略對(duì)另一機(jī)構(gòu)的外部負(fù)效應(yīng)，б2Φ1＞0，бx1和бx2不是同向增長(zhǎng)，則有бx1бx2＜0，由于式中其它項(xiàng)都是平方關(guān)系，則k1＜0，同理k2＜0。即：

（2）政府未將某種藥品納入基本藥物目錄的情形。

政府的行為不直接干預(yù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)行，此時(shí)，u＝0、θ＞1。2類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利潤(rùn)函數(shù)分別為：

2類醫(yī)療機(jī)構(gòu)所決定的問(wèn)題是：

庫(kù)諾特均衡的一階條件是：

由一階條件確定的2類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總反應(yīng)函數(shù)的斜率分別是：

同政府將某種藥品納入基本藥物目錄的情形：

1.2.3 模型分析。為了方便獲得有關(guān)結(jié)論，假定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的反應(yīng)曲線是線性的，圖2給出了政府將某種藥品納入基本藥物目錄的情形下醫(yī)療機(jī)構(gòu)博弈的納什均衡。如圖2所示，X1、X2分別表示醫(yī)療機(jī)構(gòu)1和醫(yī)療機(jī)構(gòu)2能夠提供的醫(yī)療服務(wù)量，直線R1、R2分別為選擇使用該基本藥物目錄藥品的醫(yī)療機(jī)構(gòu)1與不使用該基本藥物目錄藥品的醫(yī)療機(jī)構(gòu)2的反應(yīng)曲線，e0是未實(shí)行基本藥物制度時(shí)的初始均衡點(diǎn)。當(dāng)政府決定實(shí)行基本藥物制度時(shí)，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行完全信息靜態(tài)博弈。若醫(yī)療機(jī)構(gòu)1決定使用該藥品，由于該藥品的銷售采取“零差率”政策，以前經(jīng)營(yíng)藥品取得的盈利消失，同時(shí)由于藥劑科的運(yùn)作成本，使得其短期運(yùn)營(yíng)成本會(huì)上漲，表現(xiàn)為反應(yīng)曲線R1下移至虛線R1'處；若醫(yī)療機(jī)構(gòu)2選擇不使用該藥物的策略，對(duì)其成本無(wú)影響，醫(yī)療機(jī)構(gòu)2的反應(yīng)曲線不發(fā)生移動(dòng)，最終，競(jìng)爭(zhēng)均衡在R1'與R2的交點(diǎn)e1處實(shí)現(xiàn)。比較e0和e12點(diǎn)，會(huì)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1由于實(shí)施了基本藥物制度導(dǎo)致其醫(yī)療服務(wù)供給量下降，而使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)2的醫(yī)療服務(wù)供給量＞醫(yī)療機(jī)構(gòu)1。基本藥物制度最終使得不使用基本藥物的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的得益增加，這種結(jié)果有違政府推行該項(xiàng)制度的初衷，是典型的規(guī)制失敗。

圖2 某種藥物納入基本藥物目錄時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)博弈的納什均衡Fig 2 Nash equilibrium of game when some kinds of drugs have been included in Essential Drug System

相應(yīng)地，圖3給出了政府未將某種藥品納入基本藥物目錄的情形下醫(yī)療機(jī)構(gòu)博弈的納什均衡。其他條件同圖2，當(dāng)政府未將某種藥品納入基本藥物目錄時(shí)，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行完全信息靜態(tài)博弈。當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)決定使用該藥品時(shí)，對(duì)其成本無(wú)影響，醫(yī)療機(jī)構(gòu)1的反應(yīng)曲線不發(fā)生移動(dòng)；若醫(yī)療機(jī)構(gòu)2選擇不使用該藥物的策略，由于舍棄了非基本藥物目錄藥品的利潤(rùn)，導(dǎo)致短期生產(chǎn)成本上漲，表現(xiàn)為反應(yīng)曲線R2下移至虛線R2'處，最終，競(jìng)爭(zhēng)均衡在R1與R2'的交點(diǎn)e2處實(shí)現(xiàn)。比較e0和e22點(diǎn)，會(huì)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2由于未使用未納入基本藥物目錄的藥品導(dǎo)致其醫(yī)療服務(wù)供給量下降，而使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)1的醫(yī)療服務(wù)供給量＞醫(yī)療機(jī)構(gòu)2。最終使得堅(jiān)持不使用非基本藥物的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的得益降低，這種結(jié)果同樣有違政府推行該項(xiàng)制度的初衷，也屬于規(guī)制失敗。

圖3 某種藥物未納入基本藥物目錄時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)博弈的納什均衡Fig 3 Nash equilibrium of game when some kinds of drugs have no been included in Essential Drug System

通過(guò)以上分析得知，醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇遵守基本藥物制度反而會(huì)導(dǎo)致成本上升，提供的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量減少，顯然違反了政策追求的目標(biāo)。這樣，政府的規(guī)制目的就十分明確了，即增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違規(guī)成本，使其違規(guī)的所得＜遵守規(guī)定的損失，甚至采取政策措施對(duì)因?qū)嵭性撝贫葞?lái)的損失進(jìn)行補(bǔ)償，以此促使該項(xiàng)制度真正得到實(shí)施，基本藥物得到優(yōu)先使用。

1.3 社會(huì)性規(guī)制的遵循分析

社會(huì)性規(guī)制遵循是指政府在確定和發(fā)布一項(xiàng)規(guī)制政策后，企業(yè)會(huì)自覺遵照?qǐng)?zhí)行的現(xiàn)象[1]。政府發(fā)布基本藥物制度規(guī)制政策，目的是要醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行。然而醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否會(huì)執(zhí)行，即是否會(huì)遵循政府的規(guī)制政策，一方面在于政府命令的威嚴(yán)性；另一方面在于醫(yī)療機(jī)構(gòu)遵循政府規(guī)制的利益性，即對(duì)醫(yī)療服務(wù)供給量的提高。

對(duì)于這項(xiàng)規(guī)制對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否有效，在于一個(gè)不等式的比較，如果期望的遵循成本＜可能的檢查×期望每次檢查的違規(guī)數(shù)×每次違例的平均處罰，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就會(huì)遵循規(guī)制，反之醫(yī)療機(jī)構(gòu)就不會(huì)遵循。社會(huì)性規(guī)制的遵循分析模型見圖4。

圖4 社會(huì)性規(guī)制的遵循分析模型Fig 4 social regulation model of compliance

在圖4中，橫軸為基本藥物的使用程度，縱軸為使用基本藥物對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的期望回報(bào)，曲線L1表示在無(wú)基本藥物制度規(guī)制時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)基本藥物的使用程度與期望的醫(yī)療服務(wù)供給量回報(bào)的關(guān)系，這時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)選擇U0處的使用水平，因?yàn)檫@時(shí)使用基本藥物的回報(bào)水平最高。假定現(xiàn)在要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)到一個(gè)高于U0的最低基本藥物使用程度U1，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)的使用程度達(dá)不到U1，就要受到衛(wèi)生行政部門的處罰，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)供給量曲線就會(huì)下降到L2的水平。

由圖4可見，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)不遵循規(guī)制標(biāo)準(zhǔn)，其醫(yī)療服務(wù)最大供給量在點(diǎn)R0所表示的水平；遵循規(guī)制標(biāo)準(zhǔn)則醫(yī)療服務(wù)最大供給量在點(diǎn)I0所表示的水平。當(dāng)I0的醫(yī)療服務(wù)供給量＞R0時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)將遵循規(guī)制。如果政府的規(guī)制標(biāo)準(zhǔn)提高到U2，醫(yī)療機(jī)構(gòu)遵循規(guī)制的醫(yī)療服務(wù)供給量變?yōu)镮1時(shí)，＜不遵循規(guī)制標(biāo)準(zhǔn)時(shí)的醫(yī)療服務(wù)供給量R0，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就會(huì)不遵循規(guī)制的要求。

因此，通過(guò)以上分析我們可以得知，政府在制定基本藥物優(yōu)先使用的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)一定要適度，否則醫(yī)療機(jī)構(gòu)寧可選擇各種違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)也不會(huì)主動(dòng)遵循這一政策。

2 優(yōu)先使用基本藥物的社會(huì)性規(guī)制政策建議

通過(guò)對(duì)基本藥物優(yōu)先使用的社會(huì)性規(guī)制分析可知，對(duì)基本藥物優(yōu)先使用進(jìn)行社會(huì)性規(guī)制是十分必要的。同時(shí)，政府進(jìn)行規(guī)制目的也十分明確，即增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違規(guī)成本，使其違規(guī)所得＜遵守規(guī)定的損失，甚至采取政策措施對(duì)因?qū)嵭性撝贫葞?lái)的損失進(jìn)行補(bǔ)償，以此促使該項(xiàng)制度真正得到實(shí)施，基本藥物得到優(yōu)先使用。為了使規(guī)制能夠得到主動(dòng)遵循，政府在制定基本藥物優(yōu)先使用的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)一定要適度。

2.1 創(chuàng)造良好的基本藥物優(yōu)先使用氛圍，減少制度的外部性

通過(guò)分析可以得知，基本藥物政策實(shí)施時(shí)可能出現(xiàn)較多的外部性問(wèn)題，為了解決這些問(wèn)題，必須盡量消除患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)在基本藥物優(yōu)先使用上的信息不對(duì)稱問(wèn)題。因此，建議基本藥物政策中包含創(chuàng)造良好的基本藥物優(yōu)先使用氛圍，以此來(lái)減少制度的外部性。

廣大的醫(yī)務(wù)工作者是推行基本藥物優(yōu)先使用政策的主要人員，他們對(duì)國(guó)家基本藥物政策的了解程度及應(yīng)用基本藥物的專業(yè)技能，直接影響著該制度的推行。因此，改變傳統(tǒng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中根據(jù)醫(yī)師的“盈利能力”來(lái)制定薪酬的畸形激勵(lì)機(jī)制是十分必要的，將補(bǔ)償機(jī)制與醫(yī)師的醫(yī)德、醫(yī)術(shù)和對(duì)基本藥物的使用進(jìn)行掛鉤，使得醫(yī)務(wù)工作者能夠獲得符合他們勞動(dòng)價(jià)值的物質(zhì)補(bǔ)償，以激勵(lì)他們優(yōu)先使用基本藥物。

國(guó)家應(yīng)采取多種方式來(lái)宣傳國(guó)家基本藥物政策，組織各種形式的講座，通過(guò)科普手段使公眾接受基本藥物，普及健康教育，使社會(huì)公眾清楚的認(rèn)識(shí)到基本藥物是安全有效、價(jià)格合理的藥物，是預(yù)防、治療和診斷疾病首選的藥物。改變患者推崇貴重藥，而將廉價(jià)的基本藥物等同于低效藥或過(guò)時(shí)藥的情況，使患者接受醫(yī)療服務(wù)時(shí)能夠主動(dòng)地愿意優(yōu)先使用基本藥物[7]。

同時(shí)，要建立對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的披露制度，加大對(duì)未按有關(guān)規(guī)定優(yōu)先使用基本藥物的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的披露，使患者能夠獲得該信息，為其選擇就醫(yī)地點(diǎn)提供便利。同時(shí)，加大媒體對(duì)基本藥物制度的宣傳，在社會(huì)中形成一種基本藥物優(yōu)先使用是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本義務(wù)的輿論氛圍，如果違反則意味該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信譽(yù)和醫(yī)譽(yù)是否良好的問(wèn)題，使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠主動(dòng)優(yōu)先使用基本藥物。

2.2 盡快建立基本藥物優(yōu)先使用的配套措施，降低遵循成本

為降低優(yōu)先使用基本藥物的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的遵循成本，需要盡快培養(yǎng)醫(yī)師養(yǎng)成優(yōu)先使用基本藥物的處方習(xí)慣，避免因?yàn)獒t(yī)師對(duì)制度的不適應(yīng)導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本的上升，因此必須盡快建立相應(yīng)的配套措施。

組織全國(guó)具有豐富經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)學(xué)與藥學(xué)專家，盡快制定具有可操作性并與《國(guó)家基本藥物目錄》配套的相應(yīng)措施，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)基本藥物的優(yōu)先使用?！稑?biāo)準(zhǔn)治療指南》和《國(guó)家處方集》是推行基本藥物、促進(jìn)合理用藥的一種有效方式。因此，我國(guó)應(yīng)該建立系統(tǒng)的《標(biāo)準(zhǔn)治療指南》，制定適合國(guó)情（疾病、藥物、經(jīng)濟(jì)）、具有較強(qiáng)的臨床實(shí)用性（不同于藥物學(xué)）和權(quán)威性的《國(guó)家處方集》，并定期更新修訂，這將對(duì)于促進(jìn)基本藥物的廣泛應(yīng)用起到積極的作用。

建立基本藥物優(yōu)先使用的配套措施，培訓(xùn)臨床醫(yī)師合理用藥。要立足于本國(guó)國(guó)情和患者病情，實(shí)事求是地選擇用藥。醫(yī)師應(yīng)獲得充分激勵(lì)去使用這些價(jià)廉的基本藥品。在基本藥物制度下，必須對(duì)不同級(jí)別醫(yī)院的購(gòu)藥量和使用量進(jìn)行必要的規(guī)定。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室只能使用基本藥物；二級(jí)以上醫(yī)院，臨床服務(wù)首選基本藥物，在此基礎(chǔ)上，可以加用其它非基本藥物。建立國(guó)家基本藥物應(yīng)用信息庫(kù)，了解各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)基本藥物的應(yīng)用狀況，監(jiān)督基本藥物制度的執(zhí)行。

2.3 引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作式遵循機(jī)制，提高基本藥物優(yōu)先使用社會(huì)性規(guī)制的效率

關(guān)于基本藥物優(yōu)先使用的社會(huì)性規(guī)制政策會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本增加，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生逃避規(guī)制的動(dòng)機(jī)。因此，該規(guī)制多是以對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的威懾力量來(lái)強(qiáng)制執(zhí)行規(guī)制政策，不僅政府的立法成本和執(zhí)法成本不斷攀升，居高不下的遵循成本也迫使醫(yī)療機(jī)構(gòu)一方面遵照規(guī)制標(biāo)準(zhǔn)改進(jìn)；另一方面伺機(jī)鉆政策的空子，規(guī)制者和被規(guī)制者始終處于一種零和博弈的狀態(tài)，規(guī)制并不能達(dá)到預(yù)期的效果。因此，政府應(yīng)該利用基于合作的遵循機(jī)制，達(dá)到提高基本藥物優(yōu)先使用社會(huì)性規(guī)制效率的目的。

合作式遵循機(jī)制強(qiáng)調(diào)社會(huì)性規(guī)制機(jī)構(gòu)與被規(guī)制醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立信任與合作的關(guān)系，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自愿遵循行為，在協(xié)商而不是威懾的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)規(guī)制目標(biāo)。合作式遵循機(jī)制的優(yōu)點(diǎn)是節(jié)省了大量的強(qiáng)制執(zhí)行成本，通過(guò)種種激勵(lì)措施使醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自愿遵循行為最大化，規(guī)制機(jī)構(gòu)可以集中其有限的資源監(jiān)察惡性違規(guī)者，從而提高規(guī)制政策的實(shí)施效率[8]。

因此，要保證醫(yī)院回歸真正的公益性質(zhì)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能為贏利而漠視基本藥物優(yōu)先使用的社會(huì)性規(guī)制政策，而是應(yīng)該多考慮患者的安全和醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)水平的提高。應(yīng)該一方面要靠政府加大對(duì)醫(yī)療事業(yè)的投入；一方面完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度，通過(guò)社會(huì)力量共同籌資，不斷完善基本醫(yī)療制度。原有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核項(xiàng)目應(yīng)由“經(jīng)濟(jì)效益”改為“社會(huì)效益”，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資金投入時(shí)將基本藥物的優(yōu)先使用程度作為考核的主要指標(biāo)，使違規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入相對(duì)減少，以此威懾其違規(guī)行為。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)有機(jī)結(jié)合、分級(jí)管理、統(tǒng)籌運(yùn)作，并指導(dǎo)和輔佐社區(qū)、鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)上水平、增方便。確保小病、常見病、慢性病就近解決；大病、疑難病、重病不放棄和不拖延治療。

3 結(jié)論

通過(guò)政府行為，對(duì)基本藥物的優(yōu)先使用進(jìn)行社會(huì)性規(guī)制，才能保證實(shí)現(xiàn)黨的“十七大”所提出來(lái)的“到2020年全面實(shí)現(xiàn)小康社會(huì)”的目標(biāo)，建立起覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，實(shí)現(xiàn)“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”。

[1]馬云澤.規(guī)制經(jīng)濟(jì)學(xué)[M].北京：經(jīng)濟(jì)管理出版社，2007：207.

[2]鄭 惠.社會(huì)性規(guī)制述評(píng)[J].生產(chǎn)力研究，2009，9（4）：105.

[3]胡善聯(lián)，張崖冰，葉 露.國(guó)家基本藥物制度研究[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2002，10（3）：3.

[4]W·吉帕·維斯庫(kù)斯，約翰·M·弗農(nóng)，小約瑟夫·E·哈林頓.陳雨軍等譯.反壟斷與管制經(jīng)濟(jì)學(xué)[M].第3版.北京：北京機(jī)械工業(yè)出版社，2004：402～405.

[5]張維迎.博弈論與信息經(jīng)濟(jì)學(xué)[M].上海：上海三聯(lián)書店出版社，1996：156～161.

[6]謝識(shí)予.經(jīng)濟(jì)博弈論[M].上海：復(fù)旦大學(xué)出版社.2002：207～209.

[7]黃心宇，錢新峰，邵 蓉.淺議我國(guó)基本藥物政策實(shí)施中存在的問(wèn)題及其對(duì)策[J].藥業(yè)縱橫，2008，7（4）：65.

[8]馬 昕，李泓澤，等.管制經(jīng)濟(jì)學(xué)[M].北京：高等教育出版社，2004：308～309.

Analysis of Social Regulation on the Priority of Essential Drugs

XI Xiao-yu，CHU Shu-zhen（Pharmaceutical Industry Development Research Centre of China Pharmaceutical University，Nanjing 211198，China）

OBJECTIVE：To provide some suggestions for the implementation of National Essential Drug System.METHODS：The priority of essential drugs was analyzed using social regulation in respect of external analysis，game analysis and adherence analysis.RESULTS&CONCLUSION：The implementation of Essential Drug System is influenced by negative externality of the implementation of Essential Drug System.The negative externality of public medical reform should be eliminated to the greatest extent to maximum social benefit.Some measure should be adopted so that the loss of medical institutions resulted from breaching regulations will be smaller than that of medical institutions who abide by the regulations.Moreover，some measure should be adopted to make up the loss because of the implementation of Essential Drug System.Government should formulate the standard of the priority of essential drugs to moderate extent to promote medical institutions to abide by Essential Drug System.

Essential drugs；Priority of drug use；Game theory；Analysis of social regulation

R95

C

1001-0408（2010）40-3766-05

2010-07-07

2010-09-18）