□ 邵德興

赤腳醫(yī)生與農(nóng)村合作醫(yī)療制度變遷

□ 邵德興*

基于公共服務產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)理論分析框架和浙江農(nóng)村的實地調(diào)查,對建國60年來赤腳醫(yī)生與農(nóng)村合作醫(yī)療制度變遷的基本經(jīng)驗及其現(xiàn)階段面臨的主要問題進行了系統(tǒng)分析。這對于當前深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革,切實解決農(nóng)村居民醫(yī)療保健問題具有重要意義。

赤腳醫(yī)生;農(nóng)村合作醫(yī)療;制度變遷

赤腳醫(yī)生和農(nóng)村合作醫(yī)療制度是我國在缺醫(yī)少藥年代解決農(nóng)村居民基本醫(yī)療衛(wèi)生需求的重要制度安排,被認為是“從我國實際情況出發(fā),解決八億農(nóng)民看病吃藥問題的成功經(jīng)驗”。①世界銀行:《中國:衛(wèi)生模式轉(zhuǎn)變中的長遠問題與對策》,中國財政經(jīng)濟出版社1994年版,第17頁。研究建國60年來赤腳醫(yī)生與農(nóng)村合作醫(yī)療制度變遷的基本經(jīng)驗,分析當前面臨的問題與挑戰(zhàn),對于深化我省醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革,切實解決農(nóng)村居民醫(yī)療保健問題具有重要意義。

一、赤腳醫(yī)生是農(nóng)村合作醫(yī)療制度的重要基礎(chǔ)

農(nóng)村合作醫(yī)療是人民公社社員依靠集體力量,在自愿互助的基礎(chǔ)上建立起來的一種社會主義性質(zhì)的醫(yī)療制度。②衛(wèi)生部、農(nóng)業(yè)部、財政部、國家醫(yī)藥總局、全國合作供銷總社:《農(nóng)村合作醫(yī)療章程》(試行),1979年。根據(jù)公共物品理論,農(nóng)村合作醫(yī)療所承擔的主要是農(nóng)村基本醫(yī)療衛(wèi)生服務,屬于公共物品或準公共物品的范疇。按照奧斯特羅姆的公共服務產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)理論分析框架,本文把農(nóng)村合作醫(yī)療看作是關(guān)于農(nóng)村合作醫(yī)療公共服務提供與生產(chǎn)的一種制度安排,農(nóng)村合作醫(yī)療制度變遷即農(nóng)村合作醫(yī)療提供者、生產(chǎn)者和消費者之間關(guān)系的變遷。其中,赤腳醫(yī)生起著獨特的歷史作用。作為農(nóng)村合作醫(yī)療制度的忠實實踐者和政策執(zhí)行者,這種半農(nóng)半醫(yī)、亦農(nóng)亦醫(yī)的赤腳醫(yī)生是農(nóng)村合作醫(yī)療制度的重要基礎(chǔ)。其歷史作用主要表現(xiàn)在:在農(nóng)村集體經(jīng)濟體制下,它是農(nóng)村合作醫(yī)療公共服務提供的主要參與者,是農(nóng)村合作醫(yī)療公共服務生產(chǎn)的主要承擔者,是農(nóng)村合作醫(yī)療公共服務消費的積極促進者(如圖)。具體來說,

赤腳醫(yī)生與農(nóng)村合作醫(yī)療制度變遷基本分析框架圖

(一)赤腳醫(yī)生是農(nóng)村合作醫(yī)療公共服務提供的主要參與者

建國以來,農(nóng)村合作醫(yī)療堅持“民辦公助”原則,從理論上說,農(nóng)民應是最主要的籌資與供給主體,人們自愿參加、互助共濟,以分攤醫(yī)療服務成本、化解疾病風險,而國家和集體則給予力所能及的支持。但是,在集體經(jīng)濟體制下,農(nóng)村合作醫(yī)療實際是由政府主導的,絕大多數(shù)農(nóng)民只是被動的參與者;同時,在城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)下,國家實行的以農(nóng)補工、優(yōu)先發(fā)展重工業(yè)的戰(zhàn)略方針,社會保障政策城鄉(xiāng)有別。所以,政府不可能為農(nóng)村居民的醫(yī)療保障進行直接的財政支持,實際承擔農(nóng)村合作醫(yī)療公共服務提供者責任的只能是集體組織。集體不僅要承擔農(nóng)村合作醫(yī)療最主要的籌資責任,而且還要以工分制及少量的集體補貼等形式來解決農(nóng)村赤腳醫(yī)生的報酬和激勵問題,補償村級衛(wèi)生保健站的投入和日常經(jīng)營成本,即直接安排合作醫(yī)療公共服務的生產(chǎn),同時還要對社區(qū)范圍的農(nóng)民醫(yī)療保健服務進行補助,并承擔事實上的財政兜底作用。顯然,在農(nóng)村合作醫(yī)療制度運行中,集體經(jīng)濟組織的提供者作用至關(guān)重要,而赤腳醫(yī)生的提供者參與作用同樣不可忽視。因為,按照當時的政策要求,實行合作醫(yī)療的社隊要建立由領(lǐng)導干部、貧下中農(nóng)代表和赤腳醫(yī)生代表組成的合作醫(yī)療管理委員會或管理小組,加強對合作醫(yī)療的領(lǐng)導和管理。其中,赤腳醫(yī)生由于其擁有的技術(shù)優(yōu)勢和社員中廣泛的影響力,在確定合作醫(yī)療籌資方案、補償比例以及在組織落實各種預防保健措施方面發(fā)揮著重要作用。

(二)赤腳醫(yī)生是農(nóng)村合作醫(yī)療公共服務生產(chǎn)的主要承擔者

在農(nóng)村合作醫(yī)療制度模式下,承擔農(nóng)民醫(yī)療保健服務的生產(chǎn)者是農(nóng)村(縣、公社、大隊)三級醫(yī)療預防體系。其中,縣級醫(yī)院是龍頭,公社衛(wèi)生院是樞紐,大隊衛(wèi)生保健室(赤腳醫(yī)生)是基礎(chǔ)。由于醫(yī)療衛(wèi)生工作堅持“預防為主”的原則,強調(diào)服務的公益性,不以贏利為目的,從而在農(nóng)村建立了低成本的醫(yī)療供給體系,有效地實現(xiàn)了合作醫(yī)療資源的整合。一方面,政府控制了醫(yī)療服務和藥品資源配置的權(quán)利,供給者誘導需求導致醫(yī)療費用過度增長的現(xiàn)象基本不存在。另一方面,由于實行農(nóng)村赤腳醫(yī)生的半農(nóng)半醫(yī),依靠工分獲取收入,也不存在依靠提供過度服務獲取利益的問題,尤其是由于推行所謂的“三土四自”(即土醫(yī)、土藥、土辦法;自種、自采、自制、自用),普遍采用了比較低廉的針灸療法和中草藥,大大降低了醫(yī)藥成本。在這種制度結(jié)構(gòu)下,醫(yī)療服務的提供者與生產(chǎn)者(農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu))、醫(yī)療服務的監(jiān)管者與集體福利的提供者(社隊集體經(jīng)濟組織)和作為醫(yī)療服務的需求者和消費者(集體農(nóng)民)之間雖然存在著利益差別,卻不存在實際的利益矛盾與沖突。這種醫(yī)療服務、醫(yī)療保障供需之間的利益一致與高度整合機制,是農(nóng)村合作醫(yī)療制度得以長期推行的重要制度基礎(chǔ)與生存條件。

(三)赤腳醫(yī)生是農(nóng)村合作醫(yī)療公共服務消費的積極促進者

在農(nóng)村合作醫(yī)療制度模式下,醫(yī)療保健服務的消費者是集體農(nóng)民,他們同時也是農(nóng)村合作醫(yī)療的提供者之一,參與了農(nóng)村合作醫(yī)療的融資、分配與管理的過程。因此,作為消費者的集體農(nóng)民與合作醫(yī)療主要提供者,即集體經(jīng)濟組織之間事實上就形成了一種合作關(guān)系。同時,由于赤腳醫(yī)生主要依靠工分獲取報酬,他們與集體農(nóng)民之間也形成了一種休戚相關(guān)的共同利益關(guān)系;也由于赤腳醫(yī)生的選拔培養(yǎng)模式強調(diào)“隊來隊去”、亦農(nóng)亦醫(yī),并且堅持參加集體生產(chǎn)勞動,比較容易形成鄉(xiāng)情關(guān)系網(wǎng)絡(luò)與公共醫(yī)療體制之間的互動,從而把自上而下的政治動員與植根于傳統(tǒng)文化的民間親情網(wǎng)絡(luò)相結(jié)合,把行政強制與群眾參與相結(jié)合①楊念群《:防疫行為與空間政治》,余新忠著《清代江南的瘟疫與社會:一項醫(yī)療社會史的研究》(序),人民大學出版社2003年版。,養(yǎng)得起、留得住、用得動。而且,在人民公社體制下,公社作為基層社會組織全面掌握了農(nóng)村的政治、經(jīng)濟和社會權(quán)力,任何農(nóng)民都無法脫離公社而得以生存,這就為克服醫(yī)療保險中經(jīng)典難題(如逆選擇)創(chuàng)造了有利條件。由于生產(chǎn)隊掌握著收入分配權(quán),可以在進行年終收入分配前,一次性地扣除農(nóng)民的合作醫(yī)療費,也就避免了挨家挨戶收費的困境。②朱玲:《政府與農(nóng)村基本醫(yī)療保健保障制度選擇》,《中國社會科學》,2000年第4期。總之,由于農(nóng)村合作醫(yī)療服務的消費者與提供者和生產(chǎn)者之間建立了一致性的利益關(guān)系,從而在一定程度上克服了農(nóng)村合作醫(yī)療制度的局限性,提高了農(nóng)民醫(yī)療保健的水平。

二、農(nóng)村改革對赤腳醫(yī)生及農(nóng)村合作醫(yī)療制度變遷的影響

上世紀80-90年代,由于集體經(jīng)濟的解體和農(nóng)村家庭聯(lián)產(chǎn)承包責任制的實施,動搖了赤腳醫(yī)生及農(nóng)村合作醫(yī)療制度的經(jīng)濟基礎(chǔ);由于人民公社制度及農(nóng)村三級管理制度的廢除改變了赤腳醫(yī)生及農(nóng)村合作醫(yī)療制度的政治生態(tài)環(huán)境;也由于戶籍管理的松動、村民自治制度的推行和市場經(jīng)濟發(fā)展導致利益多元化等改變了赤腳醫(yī)生及農(nóng)村合作醫(yī)療制度的社會基礎(chǔ);而對土地保障和家庭保障的迷信以及對農(nóng)村公共衛(wèi)生及三級預防保健網(wǎng)的削弱則動搖了赤腳醫(yī)生及農(nóng)村合作醫(yī)療制度的群眾基礎(chǔ)和體制基礎(chǔ),導致我國赤腳醫(yī)生和農(nóng)村合作醫(yī)療制度的普遍瓦解。這也改變了鄉(xiāng)村醫(yī)生與農(nóng)村合作醫(yī)療之間的互動關(guān)系,即從農(nóng)村合作醫(yī)療公共服務提供參與者轉(zhuǎn)化為旁觀者,從農(nóng)村合作醫(yī)療公共服務生產(chǎn)承擔者轉(zhuǎn)變?yōu)楦偁幷?從農(nóng)村合作醫(yī)療公共服務消費促進者轉(zhuǎn)變?yōu)槟怖摺?/p>

(一)從農(nóng)村合作醫(yī)療公共服務提供參與者轉(zhuǎn)化為旁觀者

農(nóng)村改革后,由于廢除了人民公社體制和農(nóng)村集體經(jīng)濟的普遍解體,導致個體農(nóng)戶成為農(nóng)村合作醫(yī)療公共服務的主要提供者。一方面,由于政府對農(nóng)村衛(wèi)生的投入嚴重不足,農(nóng)村合作醫(yī)療的發(fā)展得不到應有的公共支持。另一方面,農(nóng)村改革后,除少數(shù)經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)依靠鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)的發(fā)展,增強了集體經(jīng)濟的實力外,農(nóng)村絕大多數(shù)地區(qū)集體經(jīng)濟基本解體,農(nóng)村基層組織的公共服務功能嚴重弱化。在來自國家和集體的公共支持嚴重不足的情況下,農(nóng)民成為農(nóng)村合作醫(yī)療主要的籌資和供給主體。對于鄉(xiāng)村醫(yī)生來說,不僅因為農(nóng)村合作醫(yī)療管理組織的解散而失去了參與合作醫(yī)療公共服務提供的政治地位及其在村民中的影響力,成為事不關(guān)己的旁觀者。更主要的是,實現(xiàn)聯(lián)產(chǎn)承包責任制以后,農(nóng)村土地的再分配卻使赤腳醫(yī)生成為夕陽職業(yè)。以家庭為單位的生產(chǎn)機制,使得在集體組織中依靠特殊技藝博取更高價值認可的傳統(tǒng)做法失去了基本依托。赤腳醫(yī)生失去工分后只能靠鄉(xiāng)鎮(zhèn)或村的微薄補貼度日,已經(jīng)完全沒有了經(jīng)濟利益的傾斜和隨之帶來的優(yōu)越感。由于赤腳醫(yī)生的報酬無從著落,很多人都把時間和精力放在耕耘自家的農(nóng)田上,有些人甚至改行或棄醫(yī)務農(nóng),致使赤腳醫(yī)生的數(shù)量銳減。

(二)從農(nóng)村合作醫(yī)療公共服務生產(chǎn)承擔者轉(zhuǎn)變?yōu)楦偁幷?/h3>

自80年代中期以來,隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深化,農(nóng)村醫(yī)療服務體系已經(jīng)發(fā)生了深刻的變化。一方面,由于政府對醫(yī)療機構(gòu)投入嚴重不足和醫(yī)藥定價機制不合理,導致農(nóng)村各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)普遍放棄了公益性原則,走上了一條營利化、市場化道路;隨著各醫(yī)療機構(gòu)之間為了各自的經(jīng)濟利益而惡性競爭,農(nóng)村三級醫(yī)療預防保健網(wǎng)基本破裂,大部分村衛(wèi)生室已經(jīng)私營化,而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院也在激烈的醫(yī)療市場競爭中處境艱難。另一方面,對于那些從事個體經(jīng)營的鄉(xiāng)村醫(yī)生來說,盡管由于集體經(jīng)濟的解體而失去了來自村集體的經(jīng)濟支持和以往特殊的政治社會地位,但在當時激烈競爭的市場環(huán)境下,相比于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或其他農(nóng)民群眾,其經(jīng)濟上的優(yōu)勢地位仍然比較明顯。一是由于其長期積累的人脈資源和社會影響力,二是其適應鄉(xiāng)土社會傳統(tǒng)的行醫(yī)模式,三是社會轉(zhuǎn)型時期的政策支持。如當時政策規(guī)定,允許鄉(xiāng)村醫(yī)生從事私人醫(yī)療實踐活動,自定服務費標準;準許私人承包者制造和出售藥物,并獲盈利。這意味著,“作為私人開業(yè)者,在僅有少數(shù)監(jiān)督或根本沒有監(jiān)督之下,他們?yōu)椴∪碎_藥不受限制是合法的”。①李德成《:合作醫(yī)療與赤腳醫(yī)生研究:1955-1983年》,博士論文,2007年,第141頁。同時,由于村級衛(wèi)生組織的普遍瓦解和向民營化轉(zhuǎn)型,農(nóng)村三級衛(wèi)生保健體系受到嚴重削弱。當然,客觀地說,由于政府提倡多元辦醫(yī),國家、集體、個人一起上,充分挖掘衛(wèi)生資源潛力,從而促進了農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)展,提高了農(nóng)民群眾醫(yī)療服務的可及性。

(三)從農(nóng)村合作醫(yī)療公共服務消費促進者轉(zhuǎn)變?yōu)槟怖?/h3>

農(nóng)村改革也改變了農(nóng)民的傳統(tǒng)身份,即從計劃經(jīng)濟體制下的沒有人身自由的集體農(nóng)民轉(zhuǎn)變?yōu)橄碛腥松碜杂伞碛型恋厣a(chǎn)經(jīng)營自主權(quán)的新型個體農(nóng)民。這一方面是極大地喚醒了農(nóng)民發(fā)家致富的熱情和生產(chǎn)經(jīng)營的積極性,另一方面也加劇了農(nóng)村的利益分化和多元化,影響到農(nóng)民對于農(nóng)村合作醫(yī)療的態(tài)度與行為選擇,并改變著農(nóng)民與醫(yī)療服務生產(chǎn)者和鄉(xiāng)村醫(yī)生之間的關(guān)系。因為,隨著醫(yī)療服務普遍的市場化與商品化,赤腳醫(yī)生大多轉(zhuǎn)型為個體經(jīng)營者,而農(nóng)民則成了自費醫(yī)療群體。他們之間的關(guān)系已不僅僅是過去那種溫情脈脈的鄉(xiāng)土親情關(guān)系,而主要是一種赤裸裸的利益關(guān)系。在這樣一個大背景下,計劃經(jīng)濟時代的奉獻、友愛、互助、集體主義等價值觀受到強烈的沖擊并逐漸弱化,而效率和利潤越來越成為各醫(yī)療組織和從業(yè)人員追求的首要目標,獲得盈利越來越成為鄉(xiāng)村醫(yī)生及各級醫(yī)院提供醫(yī)療服務的首要動力。

三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施后鄉(xiāng)村醫(yī)生面臨的主要問題與挑戰(zhàn)

從2003年起,我國開始逐步實施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。由于新型農(nóng)村合作醫(yī)療強調(diào)政府主導、集體扶持和農(nóng)民自愿參加,一定程度上解決了長期以來農(nóng)村合作醫(yī)療提供者缺位難題;由于在規(guī)劃和構(gòu)建新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療體系的同時,十分強調(diào)其公益性并配之以強有力的監(jiān)管措施,從而一定程度上抑制和克服了醫(yī)療機構(gòu)的逐利行為;也由于新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施中強調(diào)農(nóng)民以家庭為單位自愿參保,強調(diào)以收定支、保障適度的補償原則,從而一定程度上克服了醫(yī)療保障中普遍存在的逆選擇和道德風險,這為新型農(nóng)村合作醫(yī)療的可持續(xù)發(fā)展奠定了堅實的制度基礎(chǔ)。因此,從傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展到新型農(nóng)村合作醫(yī)療無疑是我國農(nóng)村醫(yī)療保障制度的一次重大創(chuàng)新。它的實施有效地緩解了農(nóng)村居民的大病醫(yī)療負擔,促進了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的轉(zhuǎn)型與發(fā)展,但同時卻使游離于新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度體系之外的鄉(xiāng)村醫(yī)生陷入了生存困境。調(diào)查發(fā)現(xiàn)②為了解浙江新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施后鄉(xiāng)村醫(yī)生的生存處境,課題組在2009年7-8月開展了實地調(diào)研。調(diào)查主要采取分層隨機調(diào)查的方式進行,把問卷調(diào)查與個案訪談、文獻分析相結(jié)合。首先,采取隨機調(diào)查方式,選取了經(jīng)濟發(fā)達、城市化水平較高、外來人口比較集中的蕭山區(qū)和經(jīng)濟相對落后、城市化水平較低、外出打工人口較多的淳安縣作為重點調(diào)查地區(qū);其次,在完成專家訪談、查閱檔案資料的基礎(chǔ)上,在當?shù)卣闹С窒赂鬟x取了兩個代表性鄉(xiāng)鎮(zhèn),即蕭山區(qū)衙前鎮(zhèn)、北干街道和淳安縣威坪鎮(zhèn)、臨歧鎮(zhèn)作為主要調(diào)查點,對鄉(xiāng)村醫(yī)生進行問卷調(diào)查和個案訪談;最后,在問卷回收以后,通過SPSS10.0統(tǒng)計軟件對所有數(shù)據(jù)進行處理,并結(jié)合個案訪談資料進行綜合分析。,當前鄉(xiāng)村醫(yī)生面臨的主要問題與挑戰(zhàn)是:

1790年，由法國科學家組成的特別委員會建議，以通過巴黎的地球子午線全長的四千萬分之一作為長度單位“米”的定義。1791年，法國國會批準了這一定義。

(一)年齡結(jié)構(gòu)老化、文化技能水平低下,難以適應農(nóng)村居民日益增長的醫(yī)療保健需要

一從鄉(xiāng)村醫(yī)生的性別結(jié)構(gòu)看,女性衛(wèi)生人員比例偏低。其中,男性占86.8%,女性占13.2%。這對開展農(nóng)村婦幼保健、計劃生育工作是不利的。二從年齡結(jié)構(gòu)看,鄉(xiāng)村醫(yī)生年齡普遍老化,年齡在50歲以上的醫(yī)生占60.5%。三從事鄉(xiāng)村醫(yī)生的時間看,從業(yè)在30年以上的占58.7%,其中,60.9%的鄉(xiāng)村醫(yī)生是從改革開放前的赤腳醫(yī)生轉(zhuǎn)型而來。四從學歷結(jié)構(gòu)看,鄉(xiāng)村醫(yī)生的學歷普遍偏低,大專及以上的僅占11.1%,難以適應現(xiàn)代醫(yī)學科技發(fā)展和農(nóng)村居民需要。五從職稱結(jié)構(gòu)看,大多數(shù)鄉(xiāng)村醫(yī)生持有鄉(xiāng)村醫(yī)生證,但擁有醫(yī)師或助理醫(yī)師資質(zhì)的為數(shù)極少。這表明,農(nóng)村現(xiàn)有鄉(xiāng)村醫(yī)生中絕大多數(shù)人沒有達到國家規(guī)定的鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)資質(zhì)要求。①2004年1月1日起施行的《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理條例》第十二條明確規(guī)定,進入村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)從事預防、保健和醫(yī)療服務的人員,應當具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或者執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格。

(二)行醫(yī)方式西醫(yī)化,中醫(yī)中藥邊緣化,全科醫(yī)療名不副實

目前鄉(xiāng)村醫(yī)生在行醫(yī)中主要靠西醫(yī)西藥,除了針灸、推拿等偶爾為之,中醫(yī)中藥已經(jīng)極少使用了,這與當年的赤腳醫(yī)生已大相徑庭。造成這一現(xiàn)象的原因比較復雜,最主要的是經(jīng)濟利益驅(qū)動,也與中藥保存使用對硬件條件要求比較高,需要有專門配藥師、專門場所,而且其療效也不是立竿見影等有關(guān)。所以,目前鄉(xiāng)村醫(yī)生及農(nóng)村居民對使用中草藥的興趣都不大。

(三)收入差距懸殊,以藥養(yǎng)醫(yī)成為普遍的生存方式

目前,浙江農(nóng)村衛(wèi)生室舉辦方式有多種類型,如私人辦、村集體辦、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)點以及聯(lián)合辦等,但大多屬于私人經(jīng)營。即使有些村衛(wèi)生室名義上屬于集體所有(法人是村長),但實際上與個體經(jīng)營也沒有多大差別。村衛(wèi)生室最主要收入來源是賣藥,即依靠藥品購銷的利潤維持運轉(zhuǎn),占總數(shù)的81.2%,以藥養(yǎng)醫(yī)是目前村衛(wèi)生室最主要的生存狀態(tài)。當然,由于各地經(jīng)濟發(fā)達程度不同,鄉(xiāng)村醫(yī)生的醫(yī)療水平、社會美譽度和公關(guān)能力的不同,在鄉(xiāng)村醫(yī)生之間的收入差距相差懸殊。在經(jīng)濟發(fā)達的蕭山區(qū),一些擁有專門技能的鄉(xiāng)村醫(yī)生年收入可達數(shù)10萬元,而在經(jīng)濟欠發(fā)達的淳安縣許多鄉(xiāng)村醫(yī)生年收入只有幾千元。

(四)社會保障缺位,解決后顧之憂需求強烈

調(diào)查表明,目前鄉(xiāng)村醫(yī)生大多已經(jīng)參保,參保率達72.2%。從參保種類看,最主要的是新型農(nóng)村合作醫(yī)療,占總數(shù)的75%。但是,由于目前鄉(xiāng)村醫(yī)生普遍年齡偏大,迫切需要解決養(yǎng)老問題,以消除其后顧之憂。調(diào)查表明,鄉(xiāng)村醫(yī)生醫(yī)療養(yǎng)老保障機制缺失是目前社會訴求最為強烈的問題之一,占鄉(xiāng)村醫(yī)生總?cè)藬?shù)的62%。許多鄉(xiāng)村醫(yī)生反映,相比民辦教師,政府對鄉(xiāng)村醫(yī)生(赤腳醫(yī)生)不公平。認為自己“為人民服務”一輩子了,到現(xiàn)在什么也得不到,甚至有“人醫(yī)不如獸醫(yī)”之嘆。

(五)公共衛(wèi)生體系有所加強,補償機制尚不完善

2006年,浙江省啟動了衛(wèi)生強省六大工程建設(shè)。根據(jù)公共衛(wèi)生工程建設(shè)要求,各縣(市、區(qū))要建立和完善以縣為主,縣、鄉(xiāng)、村三級農(nóng)村公共衛(wèi)生管理體制,落實各級政府責任,特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村的公共衛(wèi)生管理人員職責;強調(diào)要制定縣域衛(wèi)生規(guī)劃,全面調(diào)整和整合農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源,加大農(nóng)村衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè),建設(shè)好以縣級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為指導、鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心為樞紐、村衛(wèi)生室(社區(qū)衛(wèi)生服務站)為網(wǎng)底的農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務網(wǎng)絡(luò),開展農(nóng)村公共衛(wèi)生三大類12項工作。②李蘭娟《:全面做好2006年各項工作扎實推進衛(wèi)生強省建設(shè)》《,浙江衛(wèi)生》,2006年第2期。調(diào)查表明,目前農(nóng)村公共衛(wèi)生體系已有所加強,村衛(wèi)生室承擔一定公共衛(wèi)生服務職能的占85.9%。但除了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或衛(wèi)生服務中心選聘的部分社區(qū)責任醫(yī)生、責任護士外,絕大多數(shù)鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔其公共衛(wèi)生服務職能并沒有得到任何補償或只能得到象征性的很少補助,基本上屬于盡義務。

(六)新型農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展迅速,村衛(wèi)生室處境艱難

新型農(nóng)村合作醫(yī)療的推行,對于緩解農(nóng)村居民“因病致貧、因病返貧”問題,改善鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的生存環(huán)境無疑具有重要意義。然而,新型農(nóng)村合作醫(yī)療的實施,并沒有解決好村衛(wèi)生室的生存困境。因為,新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障重點在于農(nóng)村居民的大病住院醫(yī)療。雖然目前政策要求以大病為主兼顧小病,但規(guī)定只能在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務中心就診才能享受一定優(yōu)惠,從而客觀上把農(nóng)民家門口最具有可及性與可得性的村衛(wèi)生室門診基本醫(yī)療,特別是中草藥診療排除在外。調(diào)查顯示,認為新合醫(yī)實施后,導致村衛(wèi)生室門診業(yè)務量明顯下降的,占調(diào)查總?cè)藬?shù)的63.6%;經(jīng)營比較困難僅勉強維持現(xiàn)狀或經(jīng)營很困難有倒閉危險的,分別占總?cè)藬?shù)的62.9%和14.6%。究其原因:一是農(nóng)民在村衛(wèi)生室看病不能報銷,導致人們寧可舍近求遠,到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或其他大醫(yī)院看病;二是村里的中青年,無論男女,大多外出打工或在企業(yè)上班,留在村里的大多是老弱病殘,消費能力很弱;三是由于藥品實行集中招標采購,壓縮了藥品銷售的利潤空間,特別是平價藥房的開設(shè)及藥店經(jīng)營許可的放開,村民買藥有了更大的選擇空間,使得村衛(wèi)生室依靠藥品生存越來越困難;四是隨著交通條件的改善,特別是“村村通”工程的實施,人們出行越來越方便,村民們已很少因為山高路遠而被迫在村衛(wèi)生室看病買藥了。這種種因素的影響,使得村衛(wèi)生室的經(jīng)營狀況越來越嚴峻。

(七)考核培訓工作逐步規(guī)范,費用自理意見較大

從上世紀70年代末開始,我國就著手對農(nóng)村赤腳醫(yī)生進行考核培訓工作。為了提升農(nóng)村基層衛(wèi)生隊伍素質(zhì),加快衛(wèi)生強省建設(shè),2006年,浙江省啟動了以全科醫(yī)生培養(yǎng)為重點的鄉(xiāng)村衛(wèi)技人員素質(zhì)提升工程。隨著全科醫(yī)生培養(yǎng)計劃、學歷教育升級計劃、在職崗位培訓計劃、鄉(xiāng)村醫(yī)生注冊培訓計劃和其他教育培訓計劃等的一攬子培訓計劃的全面實施,鄉(xiāng)村醫(yī)生參加業(yè)務技能培訓的機會大大增加。調(diào)查表明,鄉(xiāng)村醫(yī)生中參加過政府舉辦的各種政策、技能培訓的占調(diào)查總?cè)藬?shù)的81.6%。目前在鄉(xiāng)村醫(yī)生考核培訓工作中存在的最突出問題是培訓費貴、參加培訓的負擔重,占調(diào)查總?cè)藬?shù)的64.1%。其原因是,鄉(xiāng)村醫(yī)生參加各類培訓基本上都是自費的,許多落后地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生收入微薄,經(jīng)濟上倍感壓力。

(八)政府監(jiān)管力量薄弱,“兩房”建設(shè)任重道遠

(九)醫(yī)療機構(gòu)間競爭多于合作,鄉(xiāng)村一體化舉步維艱

在集體經(jīng)濟體制下,農(nóng)村合作醫(yī)療之所以能夠在一個較長時期內(nèi)有效實施,除了依靠強大的政治動員和國家行政力量干預外,另一個重要原因是依靠比較完善的縣、公社、生產(chǎn)隊三級醫(yī)療預防保健體系,依靠上下級醫(yī)療機構(gòu)間基于公益性原則的、順暢有效的轉(zhuǎn)診接診關(guān)系。然而,自上世紀80年代以來,由于醫(yī)療機構(gòu)公益性的逐步淡化和以藥養(yǎng)醫(yī)體制的確立,縣、鄉(xiāng)、村不同層級醫(yī)療機構(gòu)之間的關(guān)系主要變成一種利益關(guān)系,相互間競爭多于合作。在醫(yī)療服務市場上,目前除了少數(shù)已經(jīng)實現(xiàn)鄉(xiāng)村一體化的社區(qū)衛(wèi)生服務站(點)外,絕大多數(shù)村衛(wèi)生室與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院之間完全是一種競爭關(guān)系。同時,鄉(xiāng)村醫(yī)生對鄉(xiāng)村衛(wèi)生一體化的態(tài)度差異較大。在經(jīng)濟較發(fā)達地區(qū),特別是地處城郊結(jié)合部的鄉(xiāng)村醫(yī)生收入普遍比較高。特別是有些出生于醫(yī)學世家、身懷?？平^技的鄉(xiāng)村醫(yī)生,業(yè)務量比較穩(wěn)定,又有大量的外來人口前來就醫(yī),其收入普遍比較高,因而對實行鄉(xiāng)村一體化政策有抵觸情緒。但是,絕大多數(shù)鄉(xiāng)村醫(yī)生,面對目前不利的競爭形勢,特別是大多因為年老體弱需要解決待遇、保障問題而迫切期望實行鄉(xiāng)村衛(wèi)生一體化,以解決其后顧之憂。

四、赤腳醫(yī)生和農(nóng)村合作醫(yī)療制度變遷的政策啟示

綜上所說,建國60年來,赤腳醫(yī)生與農(nóng)村合作醫(yī)療制度曾取得輝煌的歷史成就,同時也走過一段曲折的發(fā)展歷程。作為一個歷史概念,赤腳醫(yī)生與農(nóng)村合作醫(yī)療制度都來源于人民群眾在缺醫(yī)少藥年代的創(chuàng)新性實踐。盡管它不可避免地帶有特定時代的烙印,盡管它在急劇的社會變遷中仍面臨著諸多問題與挑戰(zhàn)。但是,無論其經(jīng)驗還是教訓,對當前我省深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革,切實解決農(nóng)村居民醫(yī)療保健問題都具有重要的啟示意義。具體來說,

(一)解決農(nóng)村居民醫(yī)療保健問題必須堅持公益性原則,在強化政府(集體)主導作用的基礎(chǔ)上,充分發(fā)揮市場和社會機制的積極作用

公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療保障是公共品,理應由政府進行制度化供給。建國以來,政府通過投資于預防保健,整頓已有的衛(wèi)生隊伍,構(gòu)建較為完善的農(nóng)村三級衛(wèi)生保健網(wǎng),特別是通過集體經(jīng)濟支持發(fā)展農(nóng)村合作醫(yī)療,基本解決了農(nóng)村居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生需求。上世紀80年代以來,在我國經(jīng)濟快速發(fā)展的同時,之所以出現(xiàn)農(nóng)村居民看病難、看病貴問題,主要是由于我國在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中把醫(yī)療服務簡單地等同于私人物品,醫(yī)療機構(gòu)過多地強調(diào)了經(jīng)濟效益而忽視了公益性原則?？梢?要解決農(nóng)村居民醫(yī)療保健問題必須堅持公益性原則,在大力發(fā)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療的同時,加大公共衛(wèi)生投入,解決農(nóng)村居民的基本醫(yī)療需求。同時,要通過政府購買服務,發(fā)展大病醫(yī)療保險和慈善醫(yī)療等,滿足農(nóng)村居民多元化的醫(yī)療衛(wèi)生需求。

(二)解決農(nóng)村居民醫(yī)療保健問題必須樹立科學的健康理念,堅持預防為主、防治結(jié)合,有效發(fā)揮農(nóng)村三級衛(wèi)生保健體系的基礎(chǔ)作用

建國以來,我國堅持“面向工農(nóng)兵、預防為主、團結(jié)中西醫(yī)、衛(wèi)生工作與群眾工作相結(jié)合”的衛(wèi)生工作方針,大力推進農(nóng)村三級醫(yī)療預防保健網(wǎng)建設(shè),把開展基本醫(yī)療服務與愛國衛(wèi)生運動、防治地方病、衛(wèi)生防疫、衛(wèi)生監(jiān)督和婦幼保健等有機地結(jié)合起來,并依靠赤腳醫(yī)生為農(nóng)村居民提供全面、綜合、可及的醫(yī)療保健服務,從而有效緩解了農(nóng)村缺醫(yī)少藥的困境,提高了人民群眾的健康生活品質(zhì)。然而,隨著集體經(jīng)濟的解體和農(nóng)村聯(lián)產(chǎn)承包責任制的實施,公共衛(wèi)生和農(nóng)村三級醫(yī)療預防保健網(wǎng)被削弱,各級醫(yī)療機構(gòu)普遍重醫(yī)輕防,為了追求經(jīng)濟利益而誘導需求,農(nóng)村居民大多成為自費醫(yī)療群體,導致因病致貧、因病返貧問題日益突出。因此,解決農(nóng)村居民醫(yī)療保健問題必須樹立科學的健康理念,改變重醫(yī)輕防的傳統(tǒng)醫(yī)療模式,由單純治療疾病變?yōu)橹委熀皖A防、保健、養(yǎng)生、康復、健康教育相結(jié)合的綜合醫(yī)療模式,實行防治結(jié)合、以防為主,把現(xiàn)代醫(yī)學與傳統(tǒng)醫(yī)學相結(jié)合、醫(yī)院醫(yī)生治療與家庭自我調(diào)理相結(jié)合。

(三)解決農(nóng)村居民醫(yī)療保健問題必須尊重歷史,堅持中西醫(yī)結(jié)合,有效發(fā)揮傳統(tǒng)中醫(yī)中藥的獨特作用

舉辦農(nóng)村合作醫(yī)療面臨的一個首要困難是缺藥。為了解決藥品來源問題,赤腳醫(yī)生、農(nóng)民群眾積極地發(fā)掘和利用中草藥治病。當時的大隊合作醫(yī)療站普遍提倡“三土”上馬、“四自”創(chuàng)業(yè)。這種在衛(wèi)生資源上就地取材的做法值得繼承和發(fā)揚。其原因:一是方便易得。農(nóng)村是個天然的草藥倉庫,資源蘊藏量很大,用藥就地取材,采集方便。二是經(jīng)濟廉價。中草藥在治療不少常見病、多發(fā)病方面很有療效。用中草藥來治病,能減輕農(nóng)民群眾的經(jīng)濟負擔,減少合作醫(yī)療的基金支出。三是文化傳統(tǒng)?！爸袊尼t(yī)藥學是一個偉大的寶庫”,運用中草藥以及土方、驗方、土藥和針灸治療方式,在民間很有群眾基礎(chǔ)。當前我國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域存在的最突出問題就是醫(yī)療機構(gòu)普遍以藥養(yǎng)醫(yī)、中醫(yī)西醫(yī)化,過度依賴各種高、精、尖的醫(yī)療器械,極大地增加了病人負擔。因此,解決農(nóng)村居民醫(yī)療保健問題必須尊重歷史、揚棄國粹,在積極繼承、發(fā)掘傳統(tǒng)中醫(yī)中藥獨特優(yōu)勢的基礎(chǔ)上,把西醫(yī)、中醫(yī)、特醫(yī)與民族醫(yī)等有機地結(jié)合起來,達到揚長避短,取長補短之功效。

(四)解決農(nóng)村居民醫(yī)療保健問題必須從農(nóng)村實際出發(fā),堅持多元籌資、合理補償和民主管理的原則,促進農(nóng)村合作醫(yī)療制度健康發(fā)展

農(nóng)村合作醫(yī)療制度是一種依靠集體經(jīng)濟支持和農(nóng)民互助共濟建立起來的集資醫(yī)療制度,其獨特優(yōu)勢在于國家支持、多元參與、互助共濟和民主管理。一方面,發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè),投資于人民健康是政府不可推卸的責任。在人民公社時期,國家通過投資衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施和農(nóng)村衛(wèi)生人力資源,加強三級醫(yī)療保健網(wǎng)絡(luò)建設(shè),為農(nóng)村合作醫(yī)療的發(fā)展奠定了必要的物質(zhì)基礎(chǔ);合作醫(yī)療資金直接從集體經(jīng)濟中提留,則保證了籌資渠道暢通。另一方面,農(nóng)民的有效需求是合作醫(yī)療存在和發(fā)展的基礎(chǔ),而合作醫(yī)療基金的有效管理則是其可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵。正是通過凝聚國家、集體和農(nóng)民群眾三方面的力量,共同舉辦衛(wèi)生事業(yè),才使解決農(nóng)村缺醫(yī)少藥問題、保障農(nóng)民基本醫(yī)療需求成為可能。在當前社會主義市場經(jīng)濟環(huán)境下,在面臨城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)長期存在、農(nóng)村衛(wèi)生資源相對短缺的情況下,要推進新型農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展同樣需要堅持國家、集體和農(nóng)民多元籌資、民主管理的原則,理性務實地推進農(nóng)村醫(yī)療保障事業(yè)。

(五)解決農(nóng)村居民醫(yī)療保健問題必須規(guī)劃先行,堅持城鄉(xiāng)統(tǒng)籌和管辦分離的原則,強化行業(yè)管理,提高資源配置效率

在普遍缺醫(yī)少藥的社會經(jīng)濟環(huán)境下,要解決農(nóng)村居民醫(yī)療保健問題,必須強化資源整合,實行行業(yè)管理。在建國初期,其主要途徑有二:一是依靠強大的政權(quán)力量實現(xiàn)資源的統(tǒng)一調(diào)配。如農(nóng)村三級醫(yī)療預防保健網(wǎng)的建立與維持就是依靠行政力量。二是依靠廣泛的政治動員實現(xiàn)城鄉(xiāng)資源的有效整合。鑒于當時城鄉(xiāng)之間醫(yī)療資源上的巨大差距,毛澤東主席發(fā)出了“把醫(yī)療衛(wèi)生的重點放到農(nóng)村去”的號召。各級政府都把建立農(nóng)村合作醫(yī)療作為一項政治任務,把赤腳醫(yī)生作為“社會主義新生事物”來抓。城市醫(yī)院、醫(yī)學高等院校的醫(yī)務人員、教學研究人員和解放軍醫(yī)務人員紛紛響應黨的號召,組建巡回醫(yī)療隊下鄉(xiāng)為農(nóng)民送醫(yī)送藥,也為農(nóng)村培訓了一大批半農(nóng)半醫(yī)的赤腳醫(yī)生。這對改變農(nóng)村落后的醫(yī)療衛(wèi)生條件,促進城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源有效配置發(fā)揮了巨大作用。當前我國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展仍相對滯后,在衛(wèi)生管理體制上也存在著多頭管理、職責不清、資源配置效率低下等問題。因此,繼承和借鑒赤腳醫(yī)生和農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展的成功經(jīng)驗,加強行業(yè)管理和資源整合實屬必要。

(六)解決農(nóng)村居民醫(yī)療保健問題必須適應鄉(xiāng)土文化環(huán)境,打造“養(yǎng)得起、留得住、用得動”的農(nóng)村鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍

赤腳醫(yī)生是農(nóng)村合作醫(yī)療的主要實施者,其獨特優(yōu)勢在于把自上而下的政治動員與植根于傳統(tǒng)文化的民間親情網(wǎng)絡(luò)相結(jié)合,把行政強制與群眾參與相結(jié)合,養(yǎng)得起、留得住、用得動。1985年人民公社解體,“赤腳醫(yī)生”在更名為“鄉(xiāng)村醫(yī)生”后被納入市場經(jīng)濟軌道,原來屬于赤腳醫(yī)生職責范圍內(nèi)的防疫監(jiān)督工作遭到嚴重削弱,直接威脅到農(nóng)村居民的身體健康。因此,新時期解決農(nóng)村居民醫(yī)療保健問題,應加大對鄉(xiāng)村醫(yī)生的政策扶持,著力解決其醫(yī)療、養(yǎng)老保障問題;加大農(nóng)村衛(wèi)生人力資源的培訓與開發(fā)力度,提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的業(yè)務素質(zhì);加大農(nóng)村全科醫(yī)生培養(yǎng)力度,并通過政策支持,鼓勵城市醫(yī)務人員到農(nóng)村服務,以提高農(nóng)村居民的健康生活品質(zhì)?！?/p>

(責任編輯:嚴國萍)

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1007-9092(2010)04-0057-06

邵德興,中共杭州市委黨校行政管理教研部教授、博士,研究方向:社會保障和公共政策。

本文系2009年度杭州市哲學社會科學規(guī)劃重點課題《“赤腳醫(yī)生”與杭州農(nóng)村合作醫(yī)療制度變遷》(編號:A09SH03)之主要研究成果。