戴芹

（湖南省慈利縣人民醫(yī)院，湖南慈利 427200）

顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)是一項(xiàng)用于治療腦出血的新技術(shù)，其與開顱手術(shù)等常規(guī)治療腦出血手術(shù)方式相比，具有創(chuàng)傷小、安全、預(yù)后好等優(yōu)點(diǎn)，能極大降低腦出血患者的病死率及致殘率[1]。為確保該手術(shù)取得成功，本院探討并總結(jié)顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)對(duì)治療高血壓性腦出血的要點(diǎn)，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2009年1月～2010年3月收治的72例高血壓性腦出血患者為研究對(duì)象。所有患者均符合1995年全國(guó)第4屆腦血管病會(huì)議腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，并經(jīng)頭部CT掃描確診。其中男59例，女13例；年齡為35～75歲，平均為（64.7±7.2）歲；患者出血量情況見表1。72例患者均有高血壓病史，病程為3個(gè)月～16年?；颊吲R床表現(xiàn)主要包括昏迷、頭痛、偏癱等，其中昏迷者39例，昏睡者20例，偏癱者8例，頭痛者5例。

表1 72例患者出血量情況

1.2 方法

兩組患者均采用神經(jīng)內(nèi)科保守治療方法，即脫水降顱壓、穩(wěn)定血壓、對(duì)癥支持治療及并發(fā)癥的防治等，先對(duì)出血部位進(jìn)行降壓穩(wěn)定、控制出血，然后再在病情穩(wěn)定的情況下用藥，一般是卡托普利加利尿劑等，小劑量用藥。微創(chuàng)治療組在保守治療的基礎(chǔ)上采用萬特福公司生產(chǎn)YL-1型血腫粉碎穿刺針進(jìn)行穿刺治療。

根據(jù)血腫的大小、位置、形態(tài)等確定穿刺點(diǎn)，并在患者頭皮上標(biāo)明穿刺靶點(diǎn)，在病灶旁常規(guī)消毒、鋪巾，局麻，采用YL-1型一次性使用顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針（北京萬特福公司生產(chǎn)），在低速手電鉆的驅(qū)動(dòng)下鉆透頭皮及顱骨，然后拔出鉆頭，插入鈍頭塑料針芯，緩緩?fù)七M(jìn)入血腫中心，成功退出針芯，用蓋帽封死，側(cè)孔接引流管，適當(dāng)負(fù)壓抽吸血腫，然后插入針形血腫粉碎器，進(jìn)行沖洗。注入尿激酶2×105U，閉管2～4 h后開放引流，根據(jù)情況，每日沖洗1～2次，直至CT檢查血腫清除后拔除穿刺針。在血腫腔沖洗過程中如有再出血現(xiàn)象，應(yīng)立即加用立止血冰鹽水(4℃左右)注入血腫腔止血，穩(wěn)定后再引流。

1.3 療效判定

用Barthel指數(shù)進(jìn)行日常生活活動(dòng)能力(ADL)評(píng)定作為療效判定標(biāo)準(zhǔn)[2]：按患者術(shù)后3個(gè)月以上ADL分為Ⅰ級(jí)：完全恢復(fù)正常生活；Ⅱ級(jí)：部分恢復(fù)日常生活或可獨(dú)立進(jìn)行家庭生活；Ⅲ級(jí)：家庭生活需人幫助，拄拐可行走；Ⅳ級(jí)：臥床不起，但保持意識(shí)；Ⅴ級(jí)：植物生存。術(shù)后3個(gè)月隨訪，Ⅰ～Ⅲ級(jí)為效果良好，Ⅳ、Ⅴ級(jí)為效果不佳。 治療前、后第1、7、14、21天各做1次神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分[3](按照1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過的腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn))。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較

見表2，治療組ADLⅠ級(jí)10例，Ⅱ級(jí)19例，Ⅲ級(jí)4例，Ⅳ級(jí)2例，V級(jí)1例，與對(duì)照組療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

表2 觀察組與對(duì)照組ADL分級(jí)比較（n）

2.2 神經(jīng)功能缺損情況比較

微創(chuàng)組于治療后1 d神經(jīng)功能缺損評(píng)分即有明顯降低，此后與對(duì)照組相比，各時(shí)間點(diǎn)較對(duì)照組均有降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表 3。

3 討論

高血壓性腦出血是神經(jīng)科多發(fā)病，致殘率高?；颊咭蚋哐獕翰〕?dǎo)致腦底的小動(dòng)脈發(fā)生病理性變化，突出的表現(xiàn)為小動(dòng)脈的管壁上發(fā)生玻璃樣或纖維樣變性和局灶性出血、缺血和壞死，削弱了血管壁的強(qiáng)度，出現(xiàn)局限性的擴(kuò)張。高血壓性腦出血即是在這樣的病理基礎(chǔ)上，因情緒激動(dòng)、過度腦力與體力勞動(dòng)或其他因素引起血壓劇烈升高，導(dǎo)致已病變的腦血管破裂出血所致。內(nèi)科保守治療只對(duì)出血量較少的輕患者有效，對(duì)于出血量較多的重患者，采取手術(shù)治療，及時(shí)清除血腫，可使相當(dāng)一部分患者得到挽救。本院應(yīng)用YL-1型一次性使用顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針，在電鉆動(dòng)力驅(qū)動(dòng)下直接鉆顱進(jìn)入血腫，快速建立起清除血腫的硬通道，并應(yīng)用針形血腫粉碎器及生化酶技術(shù)將固態(tài)血腫液化成懸濁液，經(jīng)針腔排出顱外，代替開顱手術(shù)達(dá)到清除血腫的目的。

表3 兩組治療前后神經(jīng)功能缺損評(píng)分(±s，分)

與微創(chuàng)組比較，*P<0.01

微創(chuàng)組對(duì)照組組別 治療前 治療后1 d 37.78±7.95 38.16±6.88*25.89±7.01 38.23±6.36*治療后7 d 19.11±7.66 29.98±8.02*治療后14 d 16.79±6.80 23.26±7.62*治療后21 d 11.13±6.61 18.03±5.09*

實(shí)施顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)應(yīng)注意手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，一般發(fā)病后6～12 h進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)是病死率最低的最佳時(shí)間。因?yàn)樵缙谘[對(duì)周圍腦組織的壓迫是機(jī)械性的，血腫周圍腦組織水腫也以間質(zhì)為主，而神經(jīng)細(xì)胞的病理改變尚處于早期階段，顱內(nèi)壓尚未達(dá)到高峰，超早期手術(shù)只能使血腫腔內(nèi)壓力驟降，增加術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生。但太遲會(huì)導(dǎo)致血腫產(chǎn)生顱內(nèi)高壓、腦細(xì)胞受壓、腦細(xì)胞壞死數(shù)目增加而導(dǎo)致病死率上升，還可導(dǎo)致反復(fù)沖洗術(shù)后再出血[4]。

對(duì)于大量血腫，尤其是80 ml以上時(shí)用單針穿刺法很難迅速、徹底清除，病死率較高。而筆者采取雙針或多針穿刺，取得了較好的效果，雙針或多針穿刺主要具有如下優(yōu)點(diǎn)[5]：①2個(gè)穿刺針抽吸血腫范圍大，治療時(shí)間短，血腫清除率高，及時(shí)解除腦組織受壓損害及去除血凝塊中凝血酶對(duì)腦細(xì)胞的毒性作用，以及后續(xù)的紅細(xì)胞和血紅蛋白的毒性作用等；②2個(gè)穿刺針之間進(jìn)行對(duì)流沖洗時(shí)，沖洗面積擴(kuò)大，沖洗效果明顯好于單針；③2個(gè)穿刺針之間沖洗時(shí)為等壓沖洗，防止因血腫腔內(nèi)壓力驟減引起再出血[6]。

總之，顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)治療腦出血療效顯著，可明顯降低患者的病死率及致殘率，減輕患者痛苦與損傷，也可明顯縮短患者的住院時(shí)間，提高患者生存質(zhì)量[6]。

[1]王維志.神經(jīng)病學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:142-148.

[2]全國(guó)第5屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議紀(jì)要.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(1995)[J].中國(guó)神經(jīng)科雜志,2000,33(4):252-254.

[3]張和妹.應(yīng)用神經(jīng)導(dǎo)系統(tǒng)手術(shù)切除顱內(nèi)腫瘤患者的整體護(hù)理臨床效應(yīng)[J].生物磁學(xué),2005,5(4):37.

[4]閆學(xué)英.CT定位鉆孔血腫抽吸加尿激酶灌注治療高血壓腦出血[J].吉林醫(yī)學(xué),2007,28(1):l8.

[5]劉祝欽,盧詠,丁燦陽(yáng),等.顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)加血腫液化劑沖治療腦出血[J].現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志,2003,3(4),237-239.

[6]輔小芹,周正先,郭華.微刨治重癥腦出血病人的護(hù)理[J].中華醫(yī)學(xué)寫作雜志,2005,12(1):47-48.