高艷 程敏

（蘇州大學附屬第一醫(yī)院骨科，江蘇 蘇州215006）

球囊擴張椎體后凸成形術（balloon kyphoplasty，BKP）是治療骨質疏松癥、腫瘤等所致的脊柱骨折的有效方法，該術式能迅速緩解疼痛、矯正后凸畸形等[1，2]。但其仍存在一定的骨水泥滲漏風險，甚至引起災難性的并發(fā)癥如脊髓損傷、肺栓塞等[3，4]。目前，一種既有良好復位作用，又能有效防止骨水泥滲漏的Catheter fabric椎體后凸成形術（Catheter fabric kyphoplasty，CFKP）已問世。我科2007年12月～2008年3月對6例患者（10個椎體）進行了前瞻性的研究，效果滿意。現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組6例，男1例，女5例；年齡54～82歲。4例為骨質疏松性椎體骨折，1例為胃癌術后椎體轉移，1例為多發(fā)性椎體骨髓瘤。6例共計10個椎體。所有患者均有胸腰背痛癥狀，無神經損害癥狀，生活能力下降。

1.2 手術方法 氣管插管全麻，患者俯臥位，常規(guī)消毒、鋪單，C臂機監(jiān)測下經椎弓根穿刺，置入工作套管，經工作套管插入Catheter fabric，使之位于塌陷椎體終板下方或椎體內理想位置，注入聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥至Catheter fabric；解開釋放繩，打開封閉的Catheterfabric，抽出Catheter fabric，從椎體內移出，最后再注射入少量骨水泥以使骨水泥與骨質緊密咬合。退出工作套管，切口予以縫合，無菌敷貼包扎。

1.3 評估方法 術前及術后第2天采用視覺模擬評分法（Visual Analogue Score，VAS[5]）評估疼痛程度及采用Oswsetry功能障礙指數（Oswsetry Disability lndex，ODI）評估患者的日常生活功能。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 一般準備 術前常規(guī)抽血、心電圖、胸片檢查，充分評估患者的心肺功能，若病人有影響手術的既往史，術前請相關科室會診，積極控制基礎病。

2.1.2 疼痛護理 解釋疼痛原因，采用VAS對患者疼痛程度進行評估，患者術前VAS分值為（9.1±1.7）分，術前ODI評分為（87.3±12.7）分。指導患者絕對臥床，腰部墊一薄枕，保持腰部處于過伸狀態(tài)，以利于復位。疼痛劇烈時遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)痛處理。

2.1.3 體位訓練 術前指導患者練習俯臥，腰部過伸位。協助患者俯臥，頭偏向一側，胸下及兩肩各墊一小棉枕，骨盆下墊一大棉枕，使腹部懸空便于呼吸，兩腿平放于床上，兩手放于軀干兩側舒適位置，每天2～3次，時間逐步增加，以1h為宜，以適應手術時的體位。

2.1.4 深呼吸練習 指導患者術前預防呼吸道感染，練習深吸氣后縮唇緩慢呼氣，以提高患者的心肺功能。

2.1.5 術前功能鍛煉 指導患者直腿抬高，進行腰背肌及四肢功能鍛煉，使患者盡快掌握方法，為術后早日下床活動、提高手術療效及減少手術并發(fā)癥打好基礎。

2.2 術后護理

2.2.1 病情觀察及護理 由于骨水泥的毒性作用可引起一過性發(fā)熱、血壓下降、心率增快等[6]，術后24h內應嚴密觀測生命體征變化，同時觀察患者雙下肢感覺、肌力和活動功能，1次／30min，平穩(wěn)后改1次／h，發(fā)現異常及時匯報醫(yī)生。根據病情合理調節(jié)補液滴速。術后6h內患者保持仰臥位，禁止翻身，以利于骨水泥達到最大強度。平臥6h生命體征平穩(wěn)后，每2h協助滾筒式翻身一次，預防壓瘡的發(fā)生。觀察穿刺部位出血情況，若滲血多，予壓迫止血，及時更換敷料。

2.2.2 并發(fā)癥的觀察及護理 CFKP的并發(fā)癥與BKP類似，主要是骨水泥滲漏且其可繼發(fā)神經損害、肺栓塞等。（1）神經損害：包括神經根損傷及脊髓損傷。引起神經損傷的原因主要為穿刺傷、骨水泥壓迫、灼傷等。對于一過性神經根疼痛的患者做好解釋工作并匯報醫(yī)生，予以消炎止痛藥對癥處理。密切觀察患者雙下肢感覺、肌力等，如出現感覺及肌力異常，及時匯報醫(yī)生并做好手術減壓的準備；（2）肺栓塞：發(fā)生肺栓塞的原因主要包括早期的骨水泥肺栓塞及晚期的血栓性肺栓塞。針對肺栓塞的原因，術后我們密切觀察患者呼吸節(jié)律和頻率情況，若發(fā)現有胸悶、呼吸困難、發(fā)紺等肺栓塞癥狀發(fā)生，及時報告醫(yī)生。床邊備好急救物品及吸痰用物，鼓勵咳嗽排痰，保持呼吸道通暢，予吸氧及心電、血氧監(jiān)測，控制輸液速度，并指導患者加強雙下肢肌肉等長收縮并予以足泵，預防下肢深靜脈血栓形成及肺栓塞的發(fā)生。同時做好溶栓的準備。

2.2.3 飲食護理 鼓勵患者進食高熱量、高蛋白、高碳水化合物、高維生素、清淡易消化飲食，以維持機體的正氮平衡，指導進食含鈣豐富的食物，如牛奶、豆類制品、魚蝦等，增加鈣的吸收。

2.2.4 康復指導 （1）術后6h，指導患者進行踝關節(jié)屈伸、旋轉運動，并加強深呼吸、咳嗽、咳痰；（2）術后第1天，指導患者直腿抬高和抗阻力伸膝訓練，每天3次，每次5～10min；（3）術后第2天，在醫(yī)生指導下患者可佩戴腰圍下床活動，活動量逐漸增加；（4）術后3～4d，指導患者進行腰背肌功能鍛煉，注意避免彎腰負重。

2.2.5 出院宣教 囑患者適當參加戶外活動，多曬太陽，多喝牛奶、多吃豆制品等含鈣豐富的食物。骨質疏松癥的患者囑其繼續(xù)藥物抗骨質疏松治療；對于腫瘤病人，以身邊治療效果好的病人做榜樣鼓勵患者戰(zhàn)勝腫瘤。患者在術后2～3月下地活動時需佩戴腰圍，術后3～6月避免腰部負重。囑患者術后1個月、3個月、6個月、1年門診復查，如出現胸腰背部明顯不適，應及時門診復診，排除臨近節(jié)段再骨折的可能。

3 結果

所有患者隨訪12～21個月，患者術后疼痛明顯減輕，術后2dVAS分值為（2.3±0.6）分，日常生活質量改善明顯，ODI評分為（30.4±7.9）分，術前與術后2d比較有統計學意義（P＜0.05），隨訪時VAS及ODI評分與術后比較無統計學意義（P＞0.05）（表1）。骨水泥在椎體內分布均勻，無滲漏。胃癌術后椎體轉移患者術后1年死于肝轉移，多發(fā)性骨髓瘤患者術后1年死于全身衰竭。

表1 術前、術后2d及隨訪時VAS評分與ODI評分的比較

4 小結

CFKP的特點是沒有預先通過機械或液壓擴張椎體，而是直接灌注骨水泥擴張Catheter fabric。Catheter fabric是由具有高強度及可吸收性的PEEK材料制成的，可向椎體內灌注更多的骨水泥而不必擔心骨水泥滲漏，從而避免繼發(fā)并發(fā)癥的發(fā)生，較BKP的優(yōu)點是顯然的。而細致周到的圍手術期護理對手術取得滿意效果必不可少，術前正確的病情評估、適當的心理護理、必要的體位訓練，術后對于病情的密切觀察、正確的康復指導，是手術成功的保障。但本組病例數少，隨訪時間短，其療效及并發(fā)癥還有待進一步的探討。

[1]楊惠林，Yuan HA，陸儉，等.球囊擴張椎體后凸成形術治療骨質疏松性椎體壓縮骨折[J].蘇州大學學報醫(yī)學版，2002，22（7）：406－409.

[2]Lieberman IH ，Dudeney S，Reinhardt MK.Initial outcome and efficacy of"kyphoplasty"in t he treatment of painful osteoporotic vertebral compression fractures[J].Spine 2001，26：1631－1638.

[3]Hadjipavlou AG，Tzermiadianos MN，Katonis PG，et al.Percutaneous vertebroplasty and balloon kyphoplasty for the treatment of osteoporotic vertebral compression fractures and osteolytic tumours[J].J Bone Joint Surg Br 2005，87（12）：1595－1604.

[4]Phillips FM，Todd Wetzel F，Lieberman I，et al.An in vivo comparison of the potential for extravertebral cement leak after vertebroplasty and kyphoplasty[J].Spine 2002，27（19）：2173－2179.

[5]宗行萬之助.疼痛的評價——用特殊的視覺模擬評分法作參考（VAS）[J].疼痛學雜志，1994，2（4）：153－154.

[6]徐華.骨水泥嚴重毒性反應1例[J].創(chuàng)傷外科雜志，2008，10（3）：218.