丁維嶺

山東省東阿縣人民醫(yī)院，山東 東阿 252201

肝硬化晚期患者的最常見(jiàn)并發(fā)癥是腹水，長(zhǎng)期大量腹水不但會(huì)增加腹腔感染的幾率還會(huì)導(dǎo)致肝腎綜合征的發(fā)生。目前主要治療手段有利尿劑應(yīng)用，限制水和鈉鹽的攝入，補(bǔ)充白蛋白及放腹水等，但是效果欠佳，最終會(huì)發(fā)生難治性腹水[1-2]。自體腹水濃縮回輸是將抽取的腹水經(jīng)過(guò)超濾濃縮后重新輸送到患者體內(nèi)，從而達(dá)到治療的目的。我科自2008年4月-2010年5月對(duì)62例患者分別采用自體腹水濃縮回輸和腹穿放水加輸注白蛋白治療，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

62例患者中男性44例，女性18例，年齡為27～71歲，平均年齡為47.8歲，病程在2個(gè)月～13.5年。其中肝炎性肝硬化39例，酒精性肝硬化16例，肝細(xì)胞癌7例。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組31例，兩組的性別、年齡等一般狀況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]

難治性腹水的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：經(jīng)過(guò)利尿，限制水和鈉鹽的攝入，輸注白蛋白等積極的內(nèi)科治療及臥床休息1個(gè)月以上，患者腹水仍然持續(xù)存在或者呈現(xiàn)增多趨勢(shì)，并且治療前沒(méi)有肝性腦病和消化道出血等并發(fā)癥，同時(shí)排除電解質(zhì)極度紊亂。

1.3 治療方法

對(duì)照組采用內(nèi)科治療：氯化鈉攝入量在800mg/d以下，呋塞米80mg/d，白蛋白用量根據(jù)患者個(gè)體情況確定；觀察組自體腹水濃縮回輸治療：患者平臥位或半臥位，以臍與左/右髂前上棘連線中外1/3處為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪巾后穿刺，從右側(cè)穿刺點(diǎn)將腹水引入輸出導(dǎo)管，通過(guò)正壓泵控制腹水流速為100ml～200ml/min，腹水通過(guò)過(guò)濾器時(shí)在負(fù)壓泵作用下將腹水及中、小分子濾出，濃縮后的腹水經(jīng)輸入導(dǎo)管自患者左下腹穿剌點(diǎn)回輸入腹腔，第一次不超過(guò)6000ml，以后每次在8000ml左右，術(shù)后加壓包扎腹部。觀察記錄臨床療效及其患者治療前后尿量和腎功能的變化。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)

(1)顯效：患者腹脹明顯減輕，尿量增加為700ml/d以上，雙下肢水腫消失，無(wú)或少量腹水持續(xù)大于3個(gè)月。(2)有效：腹脹有所減輕、尿量增加，腹水在療后4周逐漸增多。(3)無(wú)效：1周后腹水又恢復(fù)到治療前水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組的療效比較 見(jiàn)表1。

2.2 兩組治療前后腹水消退量、尿量和腎功能各項(xiàng)指標(biāo)變化的比較 見(jiàn)表2。

表1 觀察組和對(duì)照組的療效對(duì)比（%）

表2 兩組治療前后腹水消退量、尿量和腎功能各項(xiàng)指標(biāo)變化的比較

3 討論

肝病患者晚期由于肝功能失代償，最終由于肝功能衰竭而導(dǎo)致難治性腹水的發(fā)生，難治性腹水約占肝硬化腹水的16.1%。大量腹水可致呼吸困難和臍疝等，使患者生活質(zhì)量下降。臨床上常規(guī)治療包括限制水和鈉鹽的攝入、應(yīng)用利尿劑和輸注白蛋白等，但療效不明顯。近年來(lái)隨著科學(xué)的進(jìn)步，自體腹水回輸治療肝硬化難治性腹水被廣泛開(kāi)展，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用腹水超濾回輸治療常常有效。腹水回輸治療肝硬化頑固性腹水與其他治療方法比較無(wú)禁忌證，適應(yīng)性廣。該技術(shù)作用機(jī)制是腹水濃縮后清除腹腔中腹水的同時(shí)又能改善高腹壓，減輕對(duì)臟器的壓迫，還可增加腎血流量，回輸?shù)牡鞍踪|(zhì)等大分子物質(zhì)，可再次進(jìn)入血液循環(huán)，從而提高了血漿膠體滲透壓，從而使腎血流量進(jìn)一步增加，使患者尿量增加。國(guó)內(nèi)有人[7]在大鼠實(shí)驗(yàn)中，用生理鹽水稀釋125I標(biāo)記后的人白蛋白，而后注入大鼠腹腔，建成腹水模型，2h后血液中可見(jiàn)標(biāo)記物逐漸超過(guò)本底，8h達(dá)到高峰，表明腹水中的蛋白和血液中的蛋白發(fā)生了交換，腹水中的蛋白可回到血液中。

本研究利用此技術(shù)治療嚴(yán)重肝病頑固性腹水患者，發(fā)現(xiàn)與對(duì)照組相比，觀察組總有效率為90.3%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于對(duì)照組（58.0%），說(shuō)明該技術(shù)能使患者腹水迅速消退，呼吸困難和高腹壓癥狀得以改善。同時(shí)由表2可見(jiàn)，患者24h尿量明顯增加，進(jìn)而促使腹水持久消退，此外血尿素氮和肌酐明顯下降，腎功能有良好改善。同時(shí)由于采用了腹腔環(huán)注的方式，對(duì)體循環(huán)無(wú)影響，可以直接放出大量水分(每次可4000～8000ml)，有效避免了利尿劑治療所致的嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂等副反應(yīng)。

總之，自體腹水濃縮回輸治療肝硬化難治性腹水操作簡(jiǎn)單，安全，副反應(yīng)小。該方法可以減少腹腔穿刺次數(shù)，減輕患者反復(fù)穿刺的痛苦；有助于改善肝硬化腹水患者的臨床癥狀，同時(shí)可有效增加24h尿量，同時(shí)在消除腹水改善腎功能等方面均較傳統(tǒng)限制水鈉攝入，應(yīng)用利尿劑和輸白蛋白的方法更為有效。

[1]陳灝珠．實(shí)用內(nèi)科學(xué)（第12版）[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：1983－1997.

[2]LI JG，YU SM．Sdudy on the ul t rast ructure of the peritoneal stomata in humans[J]．Acta Anat，1991，141(1)：26－28.

[3]劉海玲，彭紅俠，蘇海生．腹水濃縮回輸腹腔治療肝硬化腹水36例[J]．實(shí)用肝病雜志，2009，12（1）：44－45．