陳玉蘭 王貴芳 田婧

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種慢性發(fā)病，反復發(fā)作，最后導致慢性死亡的一種重要的呼吸系統(tǒng)疾病，是目前世界上疾病死亡的第四大病因。該病并發(fā)嚴重呼吸衰竭時常規(guī)治療方法是氣管切開或氣管插管建立人工氣道機械通氣治療。近年由于面罩性能的改進無創(chuàng)正壓機械通氣(noninvasive positive pressure ventilation，NIPPV)越來越多的應用于治療急(慢)性呼吸衰竭[1]，在常規(guī)抗感染、擴張支氣管、祛痰、氧療、呼吸興奮劑等治療的同時，常行無創(chuàng)正壓機械通氣治療以提高療效[2]，并逐漸成為COPD合并呼吸衰竭早期治療一線方法[3], 我科自2006年6月至2009年6月使用美國偉康公司雙水平氣道正壓(bi—level positive airway pressure, BiPAP)呼吸機經(jīng)鼻(面)罩行無創(chuàng)通氣治療COPD并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭患者，取得較滿意的療效?，F(xiàn)將治療過程中的護理體會及治療效果報道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料

2006年6月～2009年6月來我科就診的COPD患者76例，均符合2007年“中華醫(yī)學會呼吸病分會”制定的《慢性阻塞性肺疾病的診治指南》診斷標準并合并Ⅱ型呼吸衰竭患者(PaCO2＞50mmHg,PaO2＜60mmHg)[4]，隨機分為治療組和對照組。兩組病例在年齡、病程、基本病情方面差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

1.2 方法

76例患者均予以抗感染、糖皮質(zhì)激素、β2受體興奮劑、祛痰、制酸劑、營養(yǎng)支持等藥物治療，對照組在上述基礎(chǔ)上予以鼻導管吸氧，治療組采用美國偉康公司的synchrony雙水平無創(chuàng)正壓呼吸機，通過紐式面罩或鼻罩連接患者，保證不漏氣。BiPAP治療呼吸機初始參數(shù)為：自主呼吸/時間控制(S/T)模式，呼吸頻率(RR)12～18次/分。吸氣壓力(IPAP)初始6～8cmH2O，逐漸上調(diào)至12～18cmH2O。呼氣壓力(EPAP)初設(shè)為2～4cmH2O，逐漸上調(diào)為4～6cmH2O。氧濃度(FiO2)設(shè)定為25%～40%使氧飽和度(SPO2)達90%～95%。第1次應用無創(chuàng)正壓通氣(NIPPV)至少2h。平均使用5～7d,觀察第4h，24h，72h后動脈血氣分析，生命體征變化。治療過程中做好氣管插管及有創(chuàng)機械通氣的準備。

1.3 統(tǒng)計學分析 所有資料用SPSS17.0統(tǒng)計軟件包處理分析。數(shù)據(jù)以(±s)表示，計量資料采用配對t檢驗，計數(shù)資料采用x2檢驗。以P 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的動脈血氣分析治療前后的結(jié)果比較，治療前兩組pH、PaO2、PaCO2比較差異無顯著性。治療后治療組的PaO2顯著高于治療前，PaCO2顯著低于治療前。兩組之間比較，治療組的PaO2,治療結(jié)束后顯著高于對照組(P＜0.05)；PaCO2則顯著低于對照組(P＜0.05)。見表2。

2.2 兩組患者治療效果比較 治療組24h后1例患者因家屬放棄治療死亡，1例患者癥狀加重而行有創(chuàng)機械通氣，72h后1例患者因經(jīng)濟原因放棄治療。對照組24h后1例患者死亡，72h后2例患者死亡(家屬均不愿意行任何呼吸機輔助治療)，治療組治療后效果明顯好于對照組(P＜0.05)，見表3。

表1 患者臨床資料(±s)

表1 患者臨床資料(±s)

組別 例數(shù) 年齡 病程 心率 呼吸 體溫(歲) (年) (次/min) (次/min) (℃)治療組 40 64.5±6.8 18.3±9.2 113±10 26±7 36.4±2.2對照組 36 65.2±7.3 17.4±8.8 109±11 27±8 36.5±3.5

表2 兩組患者治療前后血氣分析結(jié)果(±s)

表2 兩組患者治療前后血氣分析結(jié)果(±s)

治療前 治療后4h 治療后24h 治療后72h治療組(n=40) (n=40) (n=40) (n=38) (n=37)pH 7.34±0.04 7.34±0.05 7.45±0.04 7.43±0.05 PaO2 56.3±8.6 69.4±10.2 77.4±9.6 82.4±8.5 PaCO2 63.4±8.4 60.2±7.5 51.3±6.6 46.8±8.2對照組(n=36) n=36 n=36 n=35 n=33 pH 7.36±0.04 7.31±0.03 7.30±0.04 7.35±0.03 PaO2 55.4±7.7 59.3±8.3 61.4±8.5 70.6±8.8 PaCO2 62.1±9.6 67.8±11.2 68.8±8.9 55.7±10.5

表3 兩組治療效果比較

3 護理

3.1 心理護理 在使用BiPAP呼吸機前應選擇清醒、配合的患者，耐心做好解釋工作減輕患者緊張恐懼心理，同時向患者家屬介紹使用呼吸機的必要性，取得理解，更好促進患者配合治療，告訴患者目前是無創(chuàng)通氣治療的最佳時機，如果延誤則延長病程或病情加重而增加醫(yī)療費用，更會影響治療。應有針對性地向患者介紹應用的目的，宣傳優(yōu)點，減少患者的恐懼、緊張心理，指導正確吸氣，增強心理支持，建立有效溝通，增強其信心，提高患者的依從性，及時滿足患者的需要，解答患者的疑問，教會患者鼻(面)罩連接和拆除方法，以備患者有嘔吐、咳痰或胃內(nèi)容物反流時能及時摘掉鼻(面)罩。如上機后人機不協(xié)調(diào)或參數(shù)調(diào)整不到位，患者可能有短時間不適感，此時患者不宜講話，可采用非語言溝通方式，如點頭、眼神、手勢、書寫等表達感受和要求。對煩躁患者必要時采取保護性的制動。在本文治療組病例中有2例由于各種心理因素和病情惡化所致的意識障礙加重而不能配合呼吸機，出現(xiàn)與呼吸機拮抗，不能與呼吸機同步而導致癥狀加重。

3.2 病人準備及呼吸機管理 治療前確認呼吸機及呼吸回路管道處于清潔備用狀態(tài)，檢查電源及呼吸機功能完好。根據(jù)患者的自覺舒適度可選半臥位、坐位、平臥位。首先清除呼吸道的分泌物，使氣道保持通暢，枕頭不宜高，以免氣道受壓變窄，影響氣流通過，使療效降低。根據(jù)病人的臉型、張口情況選擇型號合適的鼻罩或面罩。鼻罩適用于病情較輕且能配合的病人；面罩漏氣少，適用于病情嚴重者，可以有效地提高動脈血氧分壓和血氧飽和度。調(diào)節(jié)固定帶的松緊度，觀察患者使用面罩情況。如固定帶過松，尤其煩躁患者因不配合而發(fā)生的面罩松脫，將嚴重影響B(tài)iPAP的通氣效果。固定帶過緊會造成鼻面部的受壓引起局部腫脹、充血，出現(xiàn)皮膚破損?；颊咦杂X不適，常因不能耐受而拒絕治療，使治療不能正常進行?？蓧|少許薄棉墊于鼻梁處或定時放松面罩、局部按摩等方法，預防面部并發(fā)癥的發(fā)生。通過運用上述有效的護理手段，患者對呼吸機的耐受程度有所提高，增加了治療的成功率。同時將氣體濕化后再進入氣道，可以防止呼吸道干燥，減少氣道感染機會。患者使用呼吸機后經(jīng)常感口干，可解下面罩給患者翻身、飲水、拍背、改變體位、鼓勵自行咳嗽等方法，將肺深部痰咳出，必要時氣道內(nèi)吸痰，減少肺部并發(fā)癥。每天更換濕化器的濕化液并隨時添加，保持濕化器于較低水平及濕化液的無菌。

3.3 病情觀察 在使用BiPAP呼吸機期間，注意觀察患者的精神狀態(tài)、面色、口唇及肢端發(fā)紺情況、意識、主觀感覺等。嚴密觀察SaO2(氧飽和度)變化，通過對血氣分析結(jié)果的觀察對患者作客觀評估。加強巡視，注意各管道連接有無脫落、漏氣，及時給予調(diào)整或排除報警故障，確保病人安全，觀察各參數(shù)是否在預定的范圍內(nèi)，根據(jù)病情變化調(diào)整呼吸機參數(shù)，提高無創(chuàng)通氣治療的效果。病情改善后及時調(diào)節(jié)氧流量，維持外周血氧飽和度在90%以上。注意呼吸機的聲音和節(jié)律，發(fā)出異常聲音時應特別注意有無漏氣、脫開。觀察輔助呼吸機運動是否存在矛盾呼吸運動，是否存在人機對抗。同時結(jié)合SpO2監(jiān)測及動脈血氣分析來確定無創(chuàng)正壓通氣(NIPPV)是否有效，NIPPV參數(shù)調(diào)節(jié)是否恰當，是否發(fā)生了機械通氣相關(guān)并發(fā)癥，是否需要轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣治療。

3.4 預防并發(fā)癥 無創(chuàng)呼吸機最常見的并發(fā)癥是腹脹。盡量取半臥位，囑病人閉口用鼻呼吸，減少吞咽動作可有效預防胃脹氣，必要時行胃腸減壓,已引起小腹脹氣可通過肛管排氣或中藥灌腸等處理。上機時取30°～40°半臥位，可減輕腹脹和避免發(fā)生誤吸引起吸入性肺炎[5]。壓傷也是常見并發(fā)癥。在選擇面罩時可選用紐氏面罩，頭帶松緊適宜，以放入1指為宜，每2～4h放松1次，每次5～10min。對局部皮膚進行熱敷或按摩，也可以在面罩下墊紗布或襯墊，以減少皮膚損傷，并注意鼻根部有無漏氣，防止角膜炎的發(fā)生。

4 討論

COPD合并重癥Ⅱ型呼吸衰竭是臨床常見的危重病癥，需要立即搶救，并常常需要機械通氣。但有創(chuàng)機械通氣費用昂貴及病人舒適度不佳，無創(chuàng)機械通氣，特別是BiPAP的臨床應用為呼吸衰竭的搶救提供了新的治療途徑。雙水平正壓呼吸可以分別調(diào)節(jié)吸氣相氣道正壓和呼氣相氣道正壓，并具有流量同步觸發(fā)和漏氣補償功能，能改善氧結(jié)合，減輕呼吸肌疲勞，能有效改善呼吸循環(huán)功能，糾正低氧血癥，并能有效減少吸氣肌耗氧量，減少呼吸功，緩解呼吸肌疲勞，減輕胸悶呼吸困難[6-7]。應用BiPAP呼吸機被認為是輕癥COPD呼吸衰竭患者的重要治療措施之一[8]。從本研究血氣分析結(jié)果來看，應用BiPAP通氣4h后PaO2明顯增加。PaCO2降低，pH增加，顯示BiPAP對促進體內(nèi)CO2排出、糾正呼吸性酸中毒以及提高機體PaO2確實有效。這是由于BiPAP通氣在吸氣時有一個較高的IPAP，幫助病人克服氣道阻塞，使病人能較輕松吸入足夠氣體從而改善通氣、提高PaO2，同時在呼氣時給病人較低的EPAP，使病人較輕松地呼出氣體，降低PaCO2。護理工作與首次治療的監(jiān)護是決定能否繼續(xù)進行治療的關(guān)鍵，如幫助患者清除痰液，調(diào)整面罩，觀察治療中患者呼吸、脈搏變化及不良反應，并及時匯報醫(yī)生作出相應的處理，否則該治療將無法順利進行，因部分患者為嗜睡和神志恍惚或精神緊張狀態(tài)，不能完全或正確表達身體的不適及其癥狀。故在做NIPPV治療前應加強護理工作的培訓，才能保證該項治療的順利實施。BiPAP輔助通氣能改善病人治療預后，完全控制率提高，降低死亡率。但對于重癥患者，呼吸道較多分泌物而無自主咳痰能力者或無創(chuàng)通氣病情不緩解則須及時行氣管插管有創(chuàng)通氣[9]。綜上所述，無創(chuàng)正壓通氣是治療COPD合并呼吸衰竭的有效手段，此治療方法具有安全性高、創(chuàng)傷少、并發(fā)癥少、療效確切等優(yōu)點，只要掌握適應證，值得推廣使用。

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