李海峰,榮 穎,于亞欣,劉曉亮,孫明莉*

(1.吉林大學(xué)第一醫(yī)院二部急救醫(yī)學(xué)科,吉林長春 130031;2.長春衛(wèi)星醫(yī)院)

非急性心肌梗死型冠心病患者血清肌酸激酶同工酶持續(xù)升高1例

李海峰1,榮 穎2,于亞欣1,劉曉亮1,孫明莉1*

(1.吉林大學(xué)第一醫(yī)院二部急救醫(yī)學(xué)科,吉林長春 130031;2.長春衛(wèi)星醫(yī)院)

*通訊作者

臨床上,有心絞痛癥狀患者伴隨血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)持續(xù)升高往往被醫(yī)生考慮為急性心肌梗死,但我科收治1例這樣非急性心肌梗死型冠心病而血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)持續(xù)升高患者,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者,女,67歲,因間斷性胸悶、心前區(qū)不適15年,加重4小時于2008年11月11日入院。老年女性,病程長,起病急?；颊呔売?5年天前因勞累出現(xiàn)胸悶、心前區(qū)不適,曾到我院就診,經(jīng)心電圖等檢查,診斷為“冠心病”,予擴冠等對癥治療,癥狀可緩解,平時上述癥狀仍間斷有發(fā)作,并多次在我院及中日聯(lián)誼醫(yī)院住院治療。4小時前,患者因勞累又出現(xiàn)胸悶、心前區(qū)不適,當(dāng)時未予系統(tǒng)診治,癥狀持續(xù)不緩解,為行系統(tǒng)診治,來我院,經(jīng)檢查以“冠心病、心絞痛”收住院。病程中有咳嗽及咳痰,無腹痛及腹瀉,無黑便及嘔血,無惡心及嘔吐,無夜間陣發(fā)性呼吸困難,睡眠差,二便正常。既往:有高血壓病史10年,血壓最高可達160/100 mmHg,平時服降壓藥較規(guī)律,血壓控制在130/80 mmHg,有氣管炎病史20年。否認(rèn)肝炎、結(jié)核病病史。入院查體:血壓140/90 mmHg,脈搏90 min-1。意識清楚。雙肺呼吸音粗。心率90 min-1,律整,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音及額外心音。腹軟,無壓痛、無反跳痛及肌緊張。雙下肢無浮腫。輔助檢查:心電圖T波V1-4倒置。血常規(guī):白細(xì)胞:5.63×109/L,中性粒細(xì)胞百分比:55%。心肌三酶:CK67U/L(30-200 U/L),CK-MB:73 U/L(0-25 U/L),谷草轉(zhuǎn)氫酶13 U/L(8-38 U/L)。生化鉀3.0 7mmol/l。本病例考慮診斷:急性冠脈綜合癥、心功能Ⅱ級,高血壓病2級(極高危險組),電解質(zhì)紊亂-低鉀血癥。因不除外有小面積梗死,治療上心肌梗死對待,并向患者及家屬交待病情,給予改善心臟循環(huán),抗凝,降壓,糾正電解質(zhì)紊亂等對癥支持治療,患者當(dāng)天癥狀緩解,復(fù)查心電圖與前相比無明顯變化。查心肌酶學(xué)改變見表1。

表1 心肌三酶變化

表2 心肌五酶變化

查心肌損傷標(biāo)記物(2009,11,16):CK-MB:1.75 ng/ml(0-6.73),肌紅蛋白 :＜21 ng/ml(28-72),肌鈣蛋白T:＜0.010 ng/ml(0.010).住院期間,初步排除急性心肌梗死,行胸片,并行腹部彩超等檢查未見明顯異常,建議進一步行心肌酶電泳,冠狀動脈造影等檢查,但患者不同,治療達療程后患者病情好轉(zhuǎn)出院。

2 討論

世界衛(wèi)生組織(WHO)定義急性心肌梗死(AMI)的診斷標(biāo)準(zhǔn)為:①缺血性胸部不適病史:患者平時有冠心病或心絞痛史,本次發(fā)生無其他原因可解釋的胸骨后或心前區(qū)劇烈疼痛;②心電圖改變:多次心電圖檢查有特征性或動態(tài)演進性變化。③血清心臟標(biāo)記物變化:出現(xiàn)序列性心肌酶學(xué)變化。當(dāng)出現(xiàn)此3項中的2項改變時AMI的診斷多可確立。但臨床上,臨床癥狀容易受到患者主觀因素影響,心肌酶學(xué)及心電圖也易受到一些特殊的客觀因素干擾,其中心肌酶中肌酸激酶同工酶(CK-MB)作為特異性心肌損傷標(biāo)記物檢查對診斷AMI具有快速、有效、準(zhǔn)確、經(jīng)濟等優(yōu)點,但因檢測方法限制易受到客觀因素干擾后,可產(chǎn)生假陽性,從而導(dǎo)致臨床誤解。

肌酸激酶同工酶(CK-MB)是肌酸激酶(CK)同工酶之一,主要存在于心肌細(xì)胞中,在心肌細(xì)胞受損,細(xì)胞膜完整性和通透性改變時釋放出來,其活性升高除外常見的急性心肌梗死、其他心肌損傷(心絞痛、心包炎、慢性心房顫動、安裝起搏器等),肌肉疾病及手術(shù)[1]。臨床上除上述外,還可能與溶血干及血液中巨CK、CK-BB和CK-MM亞型等都會對結(jié)果產(chǎn)生干擾,導(dǎo)致CK-MB活性結(jié)果偏高[2]。而目前國內(nèi)臨床上對其檢測以免疫抑制法測定CK-MB活性為主,主要原理為試劑中含有CK-M抗體抑制CK-M亞基活性,測定CK-B亞基活性,再乘以2換算成CK-MB的活力,以U/L報告結(jié)果。因為其干擾因素較多,往往容易產(chǎn)生假陽性,引起臨床誤解,對CKMB質(zhì)量測定多采用電化學(xué)發(fā)光法,但其成本要高于免疫抑制法測CK-MB活性,故很少作為急診常規(guī)檢查。國內(nèi)文獻報道在CK-MB/CK倒置時,CK-MB的活性受到諸多因素干擾,使測定結(jié)果遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于真實值,出現(xiàn)假陽性升高的檢測結(jié)果,而CK-MB質(zhì)量能夠避免干擾,測定結(jié)果更準(zhǔn)確可靠[3]。在對AMI診斷中,CK-MB活性、CK-MB質(zhì)量都很敏感,但CKMB質(zhì)量對因素干擾穩(wěn)定性好于CK-MB活性[4]。

通過本病例,CK-MB持續(xù)升高冠心病非AMI患者,除了動態(tài)觀察心電圖心肌酶學(xué)演變外,常規(guī)對CK-MB活性檢測,采用積極有效方法對于CK-MB質(zhì)量的檢測也極為重要,它可以盡早提示臨床醫(yī)生做出正確診斷,防止誤診及漏診等情況發(fā)生,避免給患者帶來不必要的物質(zhì)和精神損傷。

[1]陳文彬,診斷學(xué),第6版,北京,人民衛(wèi)生出版社,2004,425.

[2]董 矜,董振南,田亞平.肌酸激酶同工酶質(zhì)量與活性測定在心血管疾病中的應(yīng)用[J].軍醫(yī)進修學(xué)院學(xué)報,2004,26(5):354.

[3]陳建蕓,石玉玲,李林還等.CK-MB/CK倒置 22例CK-MB質(zhì)量檢測結(jié)果分析,實用醫(yī)學(xué)雜志[J].2009,25,(18):3148.

[4]孫國華,CK-MB質(zhì)量、CK-MB活性在急性心梗及腦外傷性疾病應(yīng)用中探討,大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報[J].2009,31,(4):335.

1007-4287(2010)06-0951-02

劉曉亮,女,教授,吉林省醫(yī)學(xué)會急救醫(yī)學(xué)分會主任委員。

2009-04-15)