李毅

(常州市第二人民醫(yī)院放療科 江蘇常州 213003)

放射治療頭頸部腫瘤尤其是鼻咽、扁桃體、上頜、口底等部位腫瘤,治療劑量達50～70Gy時,不可避免得出現(xiàn)口腔的放射性反應與損傷,尤以放射性口腔黏膜炎為常見。文獻報道III、IV級放射性黏膜炎的發(fā)生率可為46%～75.01%[1]。急性黏膜炎常導致患者口腔及咽喉疼痛、進食困難,嚴重者可誘發(fā)感染,引起治療中斷,治療時間延長。放療療程延長導致腫瘤干細胞加速再增殖,從而腫瘤控制率下降[2～5]。我們應用阿拓莫蘭防治急性口腔黏膜炎,獲得了滿意的效果,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 入組標準

首次治療的住院患者;經(jīng)細胞學或病理學確診的頭頸部惡性腫瘤患者;KPS評分≥70;無口腔疾患。

1.2 一般資料

84例患者隨機分為預防組22例、治療組34例和對照組28例。3個組患者在性別、年齡、病理類型、TNM分期均呈均衡性分布,具有可比性。全部患者均接受根治性放療,放射源為直線加速器6～15mV X射線和9～12MeV電子線,放療技術采用常規(guī)分割,2Gy/次,口咽劑量66～70Gy。

1.3 用藥劑量和方法

3組患者放療開始后均行常規(guī)口腔護理,預防組于放療第l天開始用藥,治療組于放療至出現(xiàn)II級口腔黏膜炎時開始用藥,阿拓莫蘭粉針規(guī)格為0.6g/支,將阿拓莫蘭粉針2.4g加在0.9%生理鹽水250mL中,靜脈滴注,1次/d,5d/周(星期一至星期五),直至放療結束。對照組在整個放療療程中均不使用阿拓莫蘭。3個組患者出現(xiàn)III級口腔黏膜炎時靜脈使用抗生素與激素,疼痛明顯時給予利多卡因漱口。

表1 3個組急性口腔黏膜炎分級分布(例)

表2 3個組口腔疼痛分級分布(例)

1.4 療效評價

治療過程中每人觀察口腔黏膜(包括咽后壁黏膜)反應及口腔疼痛情況,采用CTC2.0標準[6]和VRS標準分別評價口腔黏膜反應程度和口腔疼痛程度。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件對計量和計數(shù)資料行fisher精確概率法及χ2檢驗,P<0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 急性口腔黏膜炎發(fā)生情況

3個組患者均出現(xiàn)不同程度急性口腔黏膜反應,詳見表1。預防組和對照組急性口腔黏膜炎發(fā)生程度比較,P=1.21×10-4,遠小于0.01,差異有統(tǒng)計學意義,尚不能認為兩組急性口腔黏膜炎發(fā)生程度相同,對照組重于預防組;治療組和對照組口腔黏膜炎發(fā)生程度比較,P=6.97×10-4,遠小于0.01,差異有統(tǒng)計學意義,治療組急性口腔黏膜炎發(fā)生程度輕于對照組;預防組、治療組和對照組III+IV級黏膜炎的發(fā)生率分別為36.4%、44.1%和82.1%,預防組與對照組比較χ2=13.00,P=0.0003;治療組與對照組比較χ2=8.19,P=0.004。

2.2 口咽部疼痛程度

3個組在治療期間均發(fā)生不同程度的口腔疼痛癥狀,詳見表2。預防組、治療組、對照組2+3級疼痛發(fā)生率分別為63.6%、58.8%和89.3%,預防組與對照組比較χ2=6.02,P=0.01,有統(tǒng)計學意義;治療組與對照組比較χ2=5.71,P=0.02,有統(tǒng)計學意義。

3 討論

口腔黏膜為復層扁平上皮,更新速度較快,對放射線具有較高敏感性。急性黏膜放射反應的發(fā)生是由于放療導致黏膜基底層細胞有絲分裂性死亡而發(fā)生的,主要表現(xiàn)為紅斑、假膜、糜爛和潰瘍等,其損傷機制主要與電離輻射作用于口腔組織產(chǎn)生的氧自由基有關。氧自由基與細胞膜多價不飽和脂肪酸結合,導致細胞膜多價不飽和脂肪酸與蛋白比例失衡,破壞膜表面的受體功能,形成新的離子通道,導致大量的Ca2+內(nèi)流,線粒體和溶酶體破壞,細胞死亡;此外氧自由基作用于含巰基的氨基酸使蛋白質(zhì)變性和酶失活,氧自由基能破壞上皮間質(zhì)中的透明質(zhì)酸沒和膠原纖維網(wǎng),加重黏膜損傷[7]。

阿拓莫蘭(還原型谷胱甘肽)是人類細胞質(zhì)中自然合成的一種肽,由谷氨酸、半胱氨酸和甘氨酸組成,含有巰基(－SH),廣泛分布于機體各器官內(nèi),為維持細胞生物功能具有重要作用。還原型谷胱甘肽是甘油醛磷酸脫氫酶的輔基,又是乙二醛酶及丙糖脫氫酶的輔酶,參與體內(nèi)三羧酸循環(huán)及糖代謝,它能激活多種酶[如巰基(-SH)酶等],從而促進糖、脂肪及蛋白質(zhì)代謝,并能影響細胞的代謝過程。還原型谷胱甘肽通過巰基與體內(nèi)的自由基結合,可以轉(zhuǎn)化成容易代謝的酸類物質(zhì)從而加速自由基的排泄,起到保護正常細胞的作用[8]。

本研究的主要目的為觀察阿拓莫蘭防治急性口腔黏膜炎作用,結果表明預防性(放療第1天開始用藥)和治療性(出現(xiàn)II級黏膜炎時開始用藥)使用阿拓莫蘭均可顯著降低頭頸部腫瘤放療引起的急性口腔黏膜炎的發(fā)生率,減輕口腔疼痛程度;預防性用藥并降低III、IV級黏膜炎的發(fā)生率,更有利于改善患者在治療期間的生活質(zhì)量。因此,預防性使用阿拓莫蘭可能對黏膜炎防治的意義更大。關于阿拓莫蘭最佳給藥時間,在每次放療前給藥或放療后給藥尚無比較,有待進一步研究。～

[1]房彤.頭頸腫瘤病人急性放射性皮膚和口腔黏膜損傷的調(diào)查分析[J].中華放射治療和防護,1998,18(5):350.

[2]殷蔚伯.與臨床放射治療有關的放射生物學概念[J].殷蔚伯.腫瘤放射治療學[M].北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社,2002:8～9.

[3]Trotti A.Toxicity in head neck cancer:a review of trends and issues[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,2000,47:1～12.

[4]Wither HR.Treatment induced accelerate human tumor growth[J].Seminars in Radiat Oncol,1993,3(1):135～141.

[5]Asa B,Henrik L,Carl S,et a1.Potent corticosteroid cream(mometasone furoate) significantly reduce acute radiation dermatitis:results from a double blind randomized study[J].Radiother Oncol,2001,59(3):257.

[6]Jensen MP,Karoly P,Braver S.The measurement of clinical pain intensity: a comparison of six methods[J].Pain,1986,27:117～126.

[7]劉珊林.自由基與基因表達及細胞功能調(diào)控[A].見:方允中,鄭榮梁,主編.自由基生物學的理論與應用[M].北京:科學出版社,2002:383.

[8]高姝娟,劉錫錳,高貴,等.谷胱甘肽的抗線粒體脂質(zhì)過氧化作用[J].生物化學雜志,1997,13(3):287～291.