俞寧 黃秀榮 唐宇濤

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院急診科 南寧 530021)

快速建立人工氣道是急診危重癥醫(yī)學(xué)常用技術(shù),能否及早建立通暢的氣道,是急診重癥搶救的關(guān)鍵。因此,人工氣道的建立在心肺復(fù)蘇的各主要環(huán)節(jié)是首位的,對最終復(fù)蘇成功和康復(fù)出院同樣關(guān)鍵。光纖引導(dǎo)技術(shù)(光導(dǎo)、光棒、light wand)[1～2]技術(shù)始用于臨床麻醉和困難氣道病人氣管插管,美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)在困難氣道管理指導(dǎo)中,將光導(dǎo)插管列入困難氣道插管的技術(shù)之一。光纖維引導(dǎo)插管技術(shù)應(yīng)用主要集中于麻醉科,光纖維引導(dǎo)插管技術(shù)在急診科的使用、臨床應(yīng)用的安全性、能否用于快速建立人工氣道等問題缺乏臨床資料。現(xiàn)將2009年1～12月在我院急診科急診使用光纖引導(dǎo)技術(shù)及常規(guī)插管技術(shù)建立人工氣道患者(共60例)臨床應(yīng)用報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2009年1～12月在我科就診60例有經(jīng)鼻氣管插管指征患者,分為2組:光導(dǎo)組(n=30,男20例,女10例,年齡(36.5±10.9)歲),常規(guī)經(jīng)鼻盲插組(n=30,男17例,女13例,年齡(38.9±9.7)歲2組患者改良的Mallampati分級評分無顯著性差異,本研究得到醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理道德委員會批準(zhǔn)并取得患者同意。

表1 2個樣本率及構(gòu)成比資料使用卡方檢驗(yàn)(±s)

表1 2個樣本率及構(gòu)成比資料使用卡方檢驗(yàn)(±s)

注：經(jīng)χ2檢驗(yàn),與對照組比較,*P<0.05;成組設(shè)計2個獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),△P<0.01

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1.2 方法

術(shù)前檢查患者兩側(cè)鼻孔是否通暢,成人選用ID7.0或ID7.5鼻導(dǎo)管,2組患者術(shù)前用藥及誘導(dǎo)用藥相同,插管側(cè)鼻孔使用2%利多卡因3mL+麻黃素15mg經(jīng)棉棒局部麻醉鼻粘膜及擴(kuò)張鼻道。

(1)常規(guī)盲插組:選擇合適管徑導(dǎo)管,導(dǎo)管頭端石蠟油潤滑,右手持導(dǎo)管插入鼻腔,捻動推進(jìn),同時側(cè)耳感知呼出氣流強(qiáng)弱,尋找呼出氣流最強(qiáng)的位置,于吸氣相將導(dǎo)管送入氣管內(nèi)。(2)光導(dǎo)組使用Trachlight(Laerdal Medical Corporation,美國)光導(dǎo)纖維,經(jīng)鼻氣管插管步驟如下:患者平臥,操作者位于患者頭端,將光導(dǎo)纖維導(dǎo)管潤滑后套上氣管導(dǎo)管并固定末端光導(dǎo)裝置,氣管插管以頂端斜面向下或朝向鼻中隔的方向插入鼻孔。隨后,在觀察插管頂端透照光在氣管中的位置,同時進(jìn)行常規(guī)的經(jīng)鼻氣管插管操作。當(dāng)在喉部窿突處見到一邊界清晰且明亮的透照光時,應(yīng)繼續(xù)推進(jìn)直至在胸骨切跡處并固定插管,捏住氣管插管,另一只手打開鎖片并抽出光導(dǎo)裝置。2組若3次操作不成功,則改換直接喉鏡置管或行纖維支氣管鏡引導(dǎo)氣管插管術(shù)。

觀察與監(jiān)測:秒表記錄插管用時;記錄插管操作前,操作中最高值和插管完成后3時間點(diǎn)的血壓、心率;人工氣道建立完成后,用纖維支氣管鏡確認(rèn)導(dǎo)管在氣管內(nèi),并檢查有無氣管、口、咽、喉腔黏膜和聲帶損傷;術(shù)后72h隨訪,問病人是否有術(shù)后咽喉痛,了解不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

采用SPSS 13.0 統(tǒng)計學(xué)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析,以P<0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。計量資料以(±s)表示,數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn),2個樣本率及構(gòu)成比資料使用卡方檢驗(yàn)(表1)。

與對照組相比,光纖維引導(dǎo)組,經(jīng)鼻氣管插管更迅速,成功率達(dá)93%,出現(xiàn)鼻咽粘膜出血及生命體征不穩(wěn)定等并發(fā)癥發(fā)生率低。

3 討論

經(jīng)鼻氣管插管法多用于上呼吸道解剖畸形不能用喉鏡直接插管患者,且清醒患者較易耐受鼻導(dǎo)管,咽喉分泌物少,能減少使用肌松劑,連接人工呼吸機(jī)輔助呼吸護(hù)理較經(jīng)口插管簡便等優(yōu)點(diǎn)。普通經(jīng)鼻氣管插管常為盲插或纖維支氣管鏡輔助插管,前者插管成功率低,后者需要纖維支氣管鏡輔助,設(shè)備要求高,程序較復(fù)雜,不適合基層及緊急插管使用,因此一定程度限制了經(jīng)鼻氣管插管技術(shù)在急診緊急建立人工氣道及基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的應(yīng)用。

1957年Macewan[2]首次報告光纖維引導(dǎo)(Light wand)氣管插管技術(shù),該技術(shù)使用是一根可彎曲的纖維導(dǎo)管,前端裝有燈泡,插管時,利用頸部軟組織透光的原理觀察引導(dǎo)氣管導(dǎo)管進(jìn)入氣管內(nèi),為盲探下氣管插管提供了可視指標(biāo),因而能有效的提高插管成功率[3]。其后Raybum[2]將該技術(shù)名為“光導(dǎo)插管”技術(shù)。Raybum[2]比較了光棒技術(shù)和傳統(tǒng)的氣管插管技術(shù),Ellis[4]等首次對光棒與直接喉鏡進(jìn)行了比較,他們認(rèn)為傳統(tǒng)的經(jīng)口氣管插管并無時間優(yōu)勢。在經(jīng)鼻盲探插管與光棒插管的比較研究中,Fox[5]等發(fā)現(xiàn)兩者的插管時間(平均119.7s及37.9s)和插管,嘗試的次數(shù)在后者顯著要少。光棒插管比直接喉鏡更容易掌握,使用傳統(tǒng)的直接喉鏡插管,需要使口咽腔的”三軸線”成為一條直線,在直視下完成,只有經(jīng)過專門訓(xùn)練的醫(yī)生才能掌握。光棒插管時,其折彎形狀與口咽腔結(jié)構(gòu)曲線一致,不需要頭頸部配合,只要在環(huán)甲膜處見到光斑,即可順利將氣管導(dǎo)管推入氣管內(nèi)。經(jīng)過正規(guī)培訓(xùn)的麻醉醫(yī)生只要看過1次光棒插管,就能獨(dú)立操作,平均插管時間25s左右,插管成功率＞98%[3]。

光導(dǎo)技術(shù)操作簡便,不需要昂貴的器械輔助,既往研究多許多研究主要集中于麻醉科應(yīng)用。90年代末,光棒插管技術(shù)引進(jìn)國內(nèi),但臨床實(shí)際應(yīng)用的單位較少,對光棒插管技術(shù)在急診科使用該技術(shù)的操作方法、臨床應(yīng)用的安全性、能否用于困難氣道患者插管等等問題缺乏了解。本研究恰恰彌補(bǔ)了這個不足,結(jié)果顯示,與常規(guī)經(jīng)鼻氣管插管技術(shù)對比光導(dǎo)技術(shù)較短時間內(nèi)就能完成氣道建立,并且減少重復(fù)盲插次數(shù),有效減少并發(fā)癥發(fā)生,由此顯示出光導(dǎo)經(jīng)鼻氣管插管獨(dú)特的優(yōu)勢。

光棒插管比較安全、并發(fā)癥少,氣管插管時,光棒位于導(dǎo)管內(nèi),并不直接接觸口、咽腔粘膜,只要熟悉上呼吸道解剖,操作輕柔,不易引起并發(fā)癥。自首次報道使用光棒氣管插管以來,尚未見與光索插管直接引起并發(fā)癥的報道。觀察比較光棒與直接喉鏡經(jīng)口氣管插管對循環(huán)的影響,結(jié)果表明,光棒氣管插管對患者血流動力學(xué)的影響較直接喉鏡輕,應(yīng)激反應(yīng)也較小。值得注意的是,光引導(dǎo)氣管插管技術(shù),導(dǎo)芯為金屬材料,反復(fù)折彎有發(fā)生斷裂的可能,光棒前端的燈泡在每次使用前都要認(rèn)真檢查,防止在插管時斷裂或松脫掉入氣管內(nèi)。光導(dǎo)插管技術(shù)簡便實(shí)用,容易掌握、安全有效、成功率高,我國已將光棒插管技術(shù)列《困難氣道管理專家意見》中必備的技術(shù)項目[6]可作為急診科常規(guī)氣管插管技術(shù),對于喉頭高、聲門顯露困難的患者,光棒具有獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn),值得在臨床廣泛推廣使用。

[1]Hung O R,Pytka S,Morris I,et al.Lightwand intubation: II--Clinical trial of a new lightwand for tracheal intubation in patients with difficult airways[J].Can J Anaesth,1995,42(9):826～830.

[2]Hung O R,Stewart R D. Lightwand intubation: I--a new lightwand device[J].Can J Anaesth,1995,42(9):820～825.

[3]Agro F, Hung O R,Cataldo R, et al. Lightwand intubation using the Trachlight: a brief review of current knowledge[J].Can J Anaesth,2001,48(6):592～599.

[4]Ellis D G,Jakymec A,Kaplan R M,et al.Guided orotracheal intubation in the operating room using a lighted stylet:a comparison with direct laryngoscopic technique[J].Anesthesiology,1986,64(6):823～826.

[5]Fox D J,Castro T,JrRastrelli A J.Comparison of intubation techniques in the awake patient:the Flexi-lum surgical light (lightwand)versus blind nasal approach[J].Anesthesiology,1987,66(1):69～7 1.

[6]田鳴,鄧曉明,朱也森,等.困難氣道管理專家共識[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2009.