張軍

肺心病及冠心病均多見于老年患者,有許多相似之處,均可出現(xiàn)不同程度的心前區(qū)疼痛,心臟擴(kuò)大及無明顯雜音。肺心病并發(fā)冠心病臨床并不少見,兩者并存增加了病情的復(fù)雜性,給診斷帶來較大困難。本文收集肺心病并發(fā)冠心病患者 50例,就其診治進(jìn)行探討,旨在提高臨床診治水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院 2002—2007年收治的肺心病并發(fā)冠心病患者 50例。肺心病的診斷符合1997年全國肺心病專題會議制定的標(biāo)準(zhǔn)。入院后根據(jù)病史、癥狀、體征、心電圖及血脂、胸片、心臟彩超、血清心肌酶學(xué)檢查綜合判斷確定均并發(fā)冠心病。其中,男 38例,女 12例;年齡 56～88歲,平均 67歲。有長期吸煙史 30例;有冠心病病史 13例,其中陳舊性心肌梗死 11例,心絞痛史 2例。

1.2 臨床表現(xiàn) 所有患者均有慢性支氣管炎病史和肺氣腫的臨床表現(xiàn),同時伴有急性呼吸道感染癥狀如咳嗽、咳痰、氣喘加重等。肺心病表現(xiàn)不同程度的心悸、氣短、心率增快、心律不齊等。有右心功能不全癥狀體征者 24例。具有典型的肺心病 X線和 (或)心電圖表現(xiàn)者 19例。并發(fā)冠心病的臨床表現(xiàn):典型或不典型心絞痛 5例,左心功能不全癥狀體征 18例,心界向左側(cè)擴(kuò)大者 16例,向兩側(cè)擴(kuò)大者 3例,心尖部Ⅲ級收縮期雜音者 5例。

1.3 心電圖檢查 陳舊性心梗 11例,急性心肌梗死 5例,左心導(dǎo)聯(lián) (Ⅰ、Ⅱ、aVL、V5、V6)ST-T段缺血性改變 15例,電軸右偏 24例,電軸左偏 14例,不完全性或完全性左束支傳導(dǎo)阻滯 12例,左前分支傳導(dǎo)阻滯 4例,雙束支阻阻滯 2例,頻發(fā)室性期前收縮 15例,心房纖顫13例,陣發(fā)性房性心動過速 6例。

1.4 胸部 X線片 左心室增大16例,雙心室擴(kuò)大 4例。主動脈迂曲、延長、鈣化 7例。

2 結(jié)果

本組患者經(jīng)治療好轉(zhuǎn)47例,死亡 3例。

3 討論

肺心病并發(fā)冠心病臨床上并不少見。國外文獻(xiàn)報道兩病并存的發(fā)生率為 16.5%～32.7%。國內(nèi)尸檢資料發(fā)現(xiàn)伴冠心病者高達(dá) 41.0%～46.8%[1]。慢性肺心病合并冠心病在心功能不全出現(xiàn)之前,很難下冠心病的結(jié)論,有關(guān)資料報告肺心病伴冠心病漏診率 12～26%,誤診率 8%～28%。因兩者合并存在時癥狀互相掩蓋。國內(nèi)肺心病中,伴發(fā)冠心病占 20.3%。肺心病患者常存在冠心病的易患因素,如長期吸煙史、高血壓病、糖尿病、高脂血癥、高黏血癥等;患者可因呼吸困難導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮引起冠狀動脈痙攣和血小板聚集;肺心病患者出現(xiàn)的左心肥厚可導(dǎo)致冠狀動脈供血不足;長期慢性缺氧、高碳酸血癥及感染等均可損傷心肌。50例中有 20例肺心病史達(dá) 20年以上,提示肺心病病史越長,兩病并存的發(fā)生率越高。

肺心病并發(fā)冠心病時臨床表現(xiàn)復(fù)雜,很難做出準(zhǔn)確診斷,誤診、漏診率高。在湯佩華等[2]的一組肺心病并發(fā)冠心病的病理與臨床分析中,冠心病誤診率 10%,漏診率達(dá) 38.9%。分析其原因在于:(1)患者常缺乏冠心病病史。(2)臨床表現(xiàn)不典型:不典型性心絞痛或無痛性心梗。可能由于肺心病患者長期持續(xù)低氧血癥及高碳酸血使得其對缺氧刺激不敏感;肺心病患者多為老年人,疼痛閾值增高,常曲解、遺忘疼痛或因呼吸困難癥狀突出而掩蓋疼痛。(3)出現(xiàn)左心衰竭癥狀易被誤認(rèn)為是肺心病加重。 (4)肺心病患者心電圖酷似心梗,以至于將冠心病的心電圖誤為肺心病本身的心電圖改變。 (5)按“一元論”分析病情,忽視了老年患者常有多臟器病變同時存在的特點(diǎn)。肺心病并發(fā)冠心病的確診依賴于冠狀動脈造影。在基層醫(yī)院臨床診斷的建立多依靠病史、癥狀、體征及心電圖等。個人認(rèn)為注意以下幾點(diǎn)有助于本病的診治,應(yīng)及時行相關(guān)檢查:(1)長期慢性的老年肺心病患者,出現(xiàn)難以用肺心病解釋的癥狀如呼吸道、消化道癥狀等,均應(yīng)考慮并發(fā)冠心病的可能。(2)典型心絞痛及心肌梗死史。(3)冠心病危險因素如高血壓、糖尿病、血脂異常、肥胖等,危險因素越多并發(fā)冠心病的可能性越大。(4)持續(xù)性心房纖顫。(5)病情加重缺氧明顯而心率不快時。 (6)心電圖Ⅰ、aVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)較恒定的缺血型 ST-T改變或出現(xiàn)能定位的缺血性 ST-T改變。(7)肺心病患者心電圖提示電軸正常、電軸左偏、逆鐘向轉(zhuǎn)位。(8)出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯、左前分支傳導(dǎo)阻滯或雙束支傳導(dǎo)阻滯。(9)PtfV1≤-0.02mm.s常提示左房負(fù)荷過重應(yīng)注意并發(fā)冠心病可能。(10)肺心病患者出現(xiàn)典型的心肌梗死圖形。(11)心電圖、胸片、心臟彩超提示左心室肥大。(12)突發(fā)呼吸困難加重不能用氣胸、支氣管哮喘等解釋時,應(yīng)注意并發(fā)冠心病左心衰可能。冠心病是肺心病患者左心功能不全的最常見病因,肺心病并發(fā)冠心病時易并發(fā)左心功能不全。左心衰竭是肺心病并發(fā)冠心病患者的主要死因。及時診斷冠心病并左心衰,是搶救的關(guān)鍵。個人體會治療中注意保護(hù)心功能,預(yù)防心衰發(fā)生。在積極抗感染的同時應(yīng)特別注意輸液的質(zhì)、量及速度,避免加重心臟負(fù)荷、誘發(fā)心衰。改善心肌營養(yǎng),適當(dāng)應(yīng)用擴(kuò)張冠狀動脈藥物。已發(fā)生左心衰者適當(dāng)使用靜脈利尿劑,適當(dāng)應(yīng)用洋地黃快速制劑和血管擴(kuò)張劑可使大多數(shù)患者的癥狀迅速緩解。

1 王曉平,柯會星,王厚東,等.46例老年肺心病病理與臨床對比分析 [J].中華結(jié)核和呼吸系疾病雜志,1997,20(4):288.

2 湯佩華,高明明,曹大海,等.肺心病并發(fā)冠心病 18例病理與臨床對比分析 [J].中華內(nèi)科雜志,1995,34(3):185.