邱永赤

自2003年以來(lái)，我科采用鎖骨鉤板治療Ⅲ型以上的重度脫位56例，取得了滿意的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 臨床資料

本組共56例。男38例，女18例；年齡在18～65歲。致傷原因：摔傷20例，車禍16，重物砸傷12例，運(yùn)動(dòng)傷8例。手術(shù)時(shí)間一般在傷后4～7天，平均4.5天。

2 手術(shù)方法

采用臂叢麻醉下手術(shù)。患肩墊高，切口沿著鎖骨至肩峰外端，顯露肩峰及鎖骨外側(cè)段。清除關(guān)節(jié)血腫及破碎的關(guān)節(jié)盤。將脫位的肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位，選擇合適的鎖骨鉤板，將鋼板的尖鉤插入肩峰的后外方，外展及上舉肩關(guān)節(jié)使之與肩關(guān)節(jié)緊密嵌合，鋼板體部緊貼鎖骨上方的骨皮質(zhì)，用皮質(zhì)骨螺釘固定。用可吸收縫線修復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)囊及撕裂的肩鎖、喙鎖韌帶，若喙鎖韌帶撕裂嚴(yán)重?zé)o法修復(fù)時(shí)，可不予修復(fù)。檢查復(fù)位滿意，固定牢靠及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)障礙后，沖洗切口，縫合切口。手術(shù)時(shí)間一般在半小時(shí)左右。術(shù)后制動(dòng)一周左右開始進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。四周后可進(jìn)行日?；顒?dòng)。

3 結(jié)果

本組56例均得到隨訪，時(shí)間9～18月，平均12月。治療效果以肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況和X線片判定。根據(jù)Kartlsson［1]的術(shù)后評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分為三級(jí)。A級(jí)：不痛，有正常肌力，肩關(guān)節(jié)可自由活動(dòng)，X線片顯示肩鎖關(guān)節(jié)解剖復(fù)位或半脫位間隙小于5mm；B級(jí)：滿意，微痛，功能受限，肌力中等，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度在90°以上，X線片顯示患側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)較對(duì)側(cè)寬5～10mm；C級(jí)：差，疼痛并在夜間加劇，肌力不佳，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)在任何方向均小于90°，X線片顯示肩鎖關(guān)節(jié)仍脫位。本組A級(jí)53例，B級(jí)3例。滿意率100%。

4 討論

肩鎖關(guān)節(jié)脫位在所有的關(guān)節(jié)脫位中占4～8%，多由直接暴力所致，是骨科臨床的常見病，Ⅰ、Ⅱ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位多采用保守治療。Ⅲ型以上的脫位需要采用手術(shù)治療才能取得滿意的療效。肩關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)方法很多。如經(jīng)肩峰行肩鎖關(guān)節(jié)交叉克氏針固定或張力帶固定手術(shù)雖然手術(shù)顯露及損傷小，操作簡(jiǎn)單，但是必須經(jīng)關(guān)節(jié)固定，容易退針，發(fā)生退針損傷關(guān)節(jié)面，形成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[2]。并且鎖骨的旋轉(zhuǎn)功能受限，限制了肩關(guān)節(jié)的上舉活動(dòng)范圍可繼發(fā)肩關(guān)節(jié)僵硬。過(guò)早取出內(nèi)固定容易使脫位復(fù)發(fā)。

鎖骨鉤鋼板的設(shè)計(jì)適合鎖骨的形狀，其利用置于肩峰下的鉤端和鎖骨遠(yuǎn)端鋼板固定，利用杠桿原理，達(dá)到復(fù)位的作用。使喙突與鎖骨間距離達(dá)到正常，為韌帶及關(guān)節(jié)囊的愈合提供了無(wú)張力狀態(tài)，很容易愈合。手術(shù)操作簡(jiǎn)單，不損傷肩鎖關(guān)節(jié)面，對(duì)肩袖影響小，能使肩關(guān)節(jié)早期活動(dòng)，避免了肩關(guān)節(jié)僵硬。關(guān)閉切口時(shí)把肩鎖關(guān)節(jié)周圍軟組織加固縫合。無(wú)疑加固了肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。因鎖骨鉤鋼板固定牢靠，對(duì)不易修復(fù)的喙鎖韌帶可以不予修復(fù)。一旦脫位得到復(fù)位并有持久可靠的固定，這些損傷的組織自然對(duì)合靠攏，可經(jīng)疤痕形成而得到修復(fù)。本組中有3例取出內(nèi)固定以后雖有輕度的脫位，但沒(méi)有明顯的臨床癥狀。

術(shù)中注意事項(xiàng) ①手術(shù)應(yīng)略靠鎖骨后部，便于手術(shù)顯露。②鋼板鉤端置入肩峰孔時(shí)應(yīng)用力向上撬起，檢查是否確定鉤端在肩峰孔內(nèi)。有C臂透視機(jī)的醫(yī)院可透視檢查，確保鋼板鉤端到位。③術(shù)中避免損傷鎖骨下動(dòng)靜脈合神經(jīng)。④要選擇長(zhǎng)短及厚度合適的鎖骨鉤板，過(guò)短可由于杠桿的力量過(guò)大導(dǎo)致螺釘松動(dòng)，過(guò)長(zhǎng)就要?jiǎng)冸x過(guò)多的鎖骨骨膜，加重軟組織損傷。

鎖骨鉤板內(nèi)固定治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位，符合肩關(guān)節(jié)的生理特點(diǎn)，并發(fā)癥少，療效很滿意，是目前治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位理想的內(nèi)固定方法。

[1]Karlson J.Acromioclarvicular dislocation treated by coraco acromiliga men ttransfer[J].arch Orthop Trauma Surg,1986.106:8.

[2]崔立群.鎖骨鉤板或可吸收螺釘治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2005，7（8）：788-799.