徐小松

福建浦城縣醫(yī)院外三科 浦城 353400

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）治療結(jié)石性膽囊炎以其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)被越來(lái)越多的臨床醫(yī)生所接受，成為膽囊切除的金標(biāo)準(zhǔn)。我院自2004-10～2009-09共行LC手術(shù)286例，由于各種原因共15例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹（OC），占5.24%?，F(xiàn)就其原因分析如下。

1 臨床資料

本組286例LC手術(shù)中，結(jié)石性慢性膽囊炎183例，結(jié)石性急性膽囊炎70例，膽囊息肉33例，均得到術(shù)前B超和術(shù)后病理證實(shí)。15例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹原因：包裹性粘連6例，占40.0%；結(jié)石嵌頓3例，占20.0%；出血3例，占20.0%；合并膽石管結(jié)石1例，占6.7%；膽管變異1例，占6.7%；Mirizzi綜合征1例，占6.7%。中轉(zhuǎn)率為5.24%。其中男5例，女10例，年齡41～73歲，平均50.4歲。結(jié)石性慢性膽囊炎、結(jié)石性急性膽囊炎、膽囊息肉中轉(zhuǎn)開(kāi)腹分別為4例、11例、0例；中轉(zhuǎn)率分別為 2.19%、15.71%、0%。

2 結(jié)果

本組中轉(zhuǎn)開(kāi)腹組除2例合并膽總管結(jié)石、Mirizzi綜合征患者，開(kāi)腹行膽囊切除+膽總管切開(kāi)取石T管引流外，其余均開(kāi)腹膽囊切除術(shù)。術(shù)后7～10d順利康復(fù)，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，痊愈出院。

3 討論

3.1 膽囊周圍包裹性粘連 由于結(jié)石刺激和膽囊炎癥反復(fù)發(fā)作，使膽囊周圍粘連，當(dāng)結(jié)石嵌頓在膽囊壺腹或膽囊管時(shí)，粘連更加致密。術(shù)中在分離膽囊三角時(shí)，稍有不慎，就容易損傷膽管及血管。特別在膽囊急性炎癥期，Calot三角及周圍組織的高度水腫，損傷機(jī)會(huì)就相對(duì)更多。本組共有6例因膽囊周圍包裹性粘連中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，在總中轉(zhuǎn)開(kāi)腹15例中占40.0%。其中結(jié)石性急性膽囊炎為5例，同期共有70例結(jié)石性急性膽囊炎行LC術(shù)，因其原因中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率高達(dá)7.14%。

3.2 膽囊頸、管部結(jié)石嵌頓 急性膽囊炎患者，膽囊頸、管部常伴有結(jié)石嵌頓，易引起膽囊壁水腫、張力高。同時(shí)，也由于結(jié)石本身使膽囊囊狀袋膨脹，從而縮小了囊狀部與肝總管之間的距離，使Calat三角下角部分成隙縫狀。甚至有些病例的膽囊壁與肝總管兩者幾乎粘貼為一體，這種情況易損傷肝總管。如果膽囊管嵌頓的結(jié)石不能“擠入”膽囊腔內(nèi)，且結(jié)石近端膽囊管＜0.5cm，無(wú)足夠長(zhǎng)度的膽囊管上鈦夾。此時(shí)，也應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)。

3.3 出血 術(shù)中出現(xiàn)較大量出血的主要原因是膽囊動(dòng)脈、膽囊動(dòng)脈前后支的損傷，膽囊動(dòng)脈變異，常見(jiàn)的解剖變異如雙膽囊動(dòng)脈、低位膽囊動(dòng)脈而引起損傷。一旦發(fā)生出血，應(yīng)保持冷靜，可用紗布拭擦后用電凝或上鈦夾。如出血量較多，應(yīng)盡快吸引和沖洗出血部位，保持手術(shù)視野清晰，找到出血點(diǎn)后再上夾止血。處理切忌盲目電凝止血、上夾，避免誤傷肝右動(dòng)脈和右肝管、肝總管。處理仍困難時(shí)，應(yīng)考慮斷離膽囊動(dòng)脈近端縮回肝膽管后方，應(yīng)立即中轉(zhuǎn)開(kāi)腹止血。

3.4 合并膽總管結(jié)石 B超檢查膽囊結(jié)石診斷準(zhǔn)確率達(dá)95%以上，膽總管下端因常受胃腸道氣體干擾，其檢查準(zhǔn)確率降低達(dá)70%左右［1］。對(duì)術(shù)前肝功檢查異常，尤其B超檢查膽總管直徑大于正常值，或近期膽囊炎急性發(fā)作行LC手中，術(shù)中應(yīng)盡可能分離膽總管，了解其直徑，膽囊切除后應(yīng)檢查膽囊結(jié)石大小，膽囊管直徑，綜合分析膽總管結(jié)石可能性大小。在無(wú)條件行膽囊管術(shù)中膽道造影，術(shù)后無(wú)ERCP保障，可疑膽總管合并結(jié)石患者，應(yīng)即中轉(zhuǎn)開(kāi)腹行膽總管切開(kāi)取石+T管引流術(shù)。

3.5 膽管的變解剖變異及Mirizzi綜合征 據(jù)統(tǒng)計(jì)，肝外膽管有時(shí)除左、右肝管外，還有副肝管，發(fā)生率為 6%～10%［2］。膽囊管與肝外膽管的匯合在角度、位置、平面等方面也有種種變異。文獻(xiàn)報(bào)道，約4%的膽囊管匯入右肝管［3］。若不仔細(xì)解剖膽囊三角，易把右肝管、肝總管誤認(rèn)為膽囊管。加上炎癥、水腫、粘連更易損傷肝外膽管，由于各種原因?qū)е履懩胰墙馄什磺澹锌赡軗p傷變異的肝外膽管。因此，在三角解剖不清，為避免其損傷，及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹為明智之舉。本組各1例膽囊管匯入右副肝管、Mirizzi綜合征患者，如未及時(shí)中轉(zhuǎn)，完全有可能誤把右副肝管、膽總管當(dāng)成膽囊管而橫斷。

3.6 正確認(rèn)識(shí)和對(duì)待中轉(zhuǎn)手術(shù) LC中轉(zhuǎn)開(kāi)腹不是腹腔鏡手術(shù)的失敗，而是確保病人安全，減少手術(shù)失誤和保證手術(shù)質(zhì)量的重要措施和明智之舉［4］。LC中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)率國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)告不一，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)約為 1.0%～69%［5］。我院中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率為5.24%，其中結(jié)石性急性膽囊炎中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率為15.71%（11/70），而結(jié)石性慢膽囊炎中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率為2.19%（4/183）。膽囊息肉中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率為0%（0/33）。這亦反應(yīng)了手術(shù)難度加大，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率明顯升高。同時(shí)，在運(yùn)用腹腔鏡進(jìn)程中，為防止嚴(yán)重并發(fā)癥和不必要的危險(xiǎn)，除術(shù)前對(duì)LC進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)和難度評(píng)估外，具有下列情況應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開(kāi)腹：①肝門區(qū)粘連嚴(yán)重，Calat三角解剖不清；②萎縮嚴(yán)重的膽囊炎與肝外膽道粘連或疑有膽囊癌變；③術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊管或膽管的解剖變異；④Mirizzi綜合征或形成內(nèi)瘺；⑤合并其他病變或膽總管增寬、結(jié)石；⑥難以控制的出血；⑦術(shù)畢膽漏疑有膽管損傷；⑧意外情況如氣腹不滿意或病人不能耐受，如高碳酸血癥、器械故障等［6］。

［1］陳益民，杜明意，張虎生，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹指征的探討［J］.肝膽外科雜志，2004，12（6）：466-452.

［2］王廣義，譚毓銓.醫(yī)源慢膽道損傷的防止進(jìn)展［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，1999，19（8）：497-499.

［3］董家鴻.膽管先天性解剖異常與膽管損傷［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，1999.19：453-454.

［4］ 吳在德，吳肇漢，主編.外科學(xué)［M］.第6 版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：573.

［5］壽楠梅，孫學(xué)英.中轉(zhuǎn)開(kāi)腹在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用［J］.實(shí)用外科雜志，1994，11：651.

［6］劉勤才.腹腔鏡膽囊切除手術(shù)并發(fā)癥預(yù)防措施［J］.肝膽外科雜志，2006，14（1）：41.

（收稿 2009-12-15）