魏新鎖 文 凱 袁 泉 胡柯軍

西安醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨一科 西安 710077

近年來(lái)，隨著高能量損傷的增多，Lisfranc損傷的發(fā)病率有 逐年上升的趨勢(shì)。Lisfranc損傷即跖跗關(guān)節(jié)及其周?chē)膿p傷，由Quenu和Kuss首先描述，約占所有骨折的0.2%［1］。其治療以往多采用手法復(fù)位，石膏外固定等保守治療方法，易發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性扁平足、外翻足等后遺癥，從而導(dǎo)致行走障礙［2］。目前比較一致的觀點(diǎn)是提倡切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療［1-4］。我院從2003—2008年共收治Lisfranc損傷21例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 21例，男 13例，女 8例，年齡 22～58歲。其中閉合性損傷17例，開(kāi)放性損傷4例。致傷原因：重物壓砸傷5例，交通事故傷6例，高處墜落傷4例，摔傷或扭傷6例。合并損傷7例，其中合并顱腦損傷2例，胸部腹部損傷1例，胸腰椎骨折2例，骨盆、四肢骨折4例。伴發(fā)骨筋膜室綜合征 3 例。按 Myerson［5］分型，A 型 12 例，B1 型 5 例，B2 型 3 例，C1型1例。手術(shù)時(shí)間：傷后4h～14d。

1.2 手術(shù)方法 以跖跗關(guān)節(jié)為中心，取1～2條足背縱行直切口，暴露骨折斷端或受累的的關(guān)節(jié)，在直視下進(jìn)行復(fù)位。首先將第2跖骨復(fù)位于榫形槽中，用直徑3.5或4mm皮質(zhì)骨螺釘或AO小鋼板縱向固定于第2跖骨和第2楔骨上，用空心拉力螺釘固定于第1楔骨和第2跖骨基底部。然后復(fù)位和內(nèi)固定第1跖跗關(guān)節(jié)，最后依次復(fù)位和內(nèi)固定第3、4、5跖跗關(guān)節(jié)。第1、3跖跗關(guān)節(jié)同樣采用直徑3.5或4mm皮質(zhì)骨螺釘縱向固定于相應(yīng)的跖骨和楔骨上。第4、5跖跗關(guān)節(jié)復(fù)位后采用直徑1.5～2mm的克氏針固定。術(shù)中C臂透視以明確骨折和脫位已完全糾正。本組開(kāi)放性Lisfranc關(guān)節(jié)損傷4例，一期行清創(chuàng)術(shù)的同時(shí)行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后石膏托固定，抬高患肢，給予消腫、抗感染治療5～7d。術(shù)后疼痛減輕后，即開(kāi)始足趾的主動(dòng)功能鍛煉。8～10周后部分負(fù)重，定期復(fù)查X線片，待骨折愈合后再完全負(fù)重?？耸厢樢话阍谛g(shù)后6周左右拔除，螺絲釘及小鋼板則在術(shù)后6～8個(gè)月后拆除。

2 結(jié)果

全部患者獲得0.5～5年隨訪。術(shù)后無(wú)感染及骨筋膜室綜合征的發(fā)生。1例出現(xiàn)皮膚壞死，通過(guò)植皮后愈合?？耸厢?biāo)蓜?dòng)移位2例。3例出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，其中1例術(shù)后疼痛明顯，術(shù)后2年行跖跗關(guān)節(jié)融合術(shù)。按美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)（AOFAS）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)（90～100）12 例，良（80～90）6 例，一般（70～80）2 例，差（﹤70）1 例。

3 討論

3.1 診斷要點(diǎn) Lisfranc關(guān)節(jié)是由跖骨、楔骨、骰骨及其相應(yīng)的關(guān)節(jié)所構(gòu)成的復(fù)雜的多關(guān)節(jié)系統(tǒng)，主要功能在于步行時(shí)完成重力由中足向前足的傳導(dǎo)，在步態(tài)各期中支持體重，參與和維持足弓［2］。有明顯移位的Lisfranc關(guān)節(jié)損傷的診斷并無(wú)困難。對(duì)于可疑病例，應(yīng)仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，并認(rèn)真細(xì)致體檢：（1）足底是否有以Lisfranc關(guān)節(jié)為中心的瘀斑。（2）中足、足背是否有腫脹、畸形及壓痛。（3）應(yīng)力試驗(yàn)：后足固定，前足外展、旋前或前足跖屈、背伸，是否會(huì)引起中足部疼痛或疼痛加重。（4）注意足部血管神經(jīng)損傷情況。閱X線片時(shí)應(yīng)注意：（1）前后位片，第2跖骨基底部的內(nèi)側(cè)緣與中間楔骨的內(nèi)側(cè)緣排列是否在一條直線上，第1、2跖骨之間的間隙與內(nèi)側(cè)楔骨和中間楔骨之間的間隙是否相等。（2）側(cè)位片上，跖骨不超過(guò)相對(duì)應(yīng)楔骨背側(cè)。（3）300斜位片，第4跖骨基底的內(nèi)側(cè)緣與骰骨的內(nèi)側(cè)緣排列是否在一條直線上，上述連線的中斷提示有關(guān)節(jié)脫位。對(duì)于癥狀、體癥明顯，而普通X線片無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)時(shí)，還應(yīng)拍負(fù)重位、應(yīng)力位、對(duì)照位X線片，以減少漏診率。本組1例女性患者，左足扭傷后2個(gè)月，行走時(shí)疼痛，普通X線片檢查未見(jiàn)骨折及脫位，行負(fù)重位X線檢查見(jiàn)第1、2跖骨間隙顯著增大，考慮Lisfranc韌帶損傷，給予切開(kāi)復(fù)位拉力螺釘內(nèi)固定治療，術(shù)后癥狀消失。

然而，對(duì)于傷后處于急性期或合并其他部位損傷的患者，可能因?yàn)樘弁淳芙^或無(wú)法進(jìn)行負(fù)重位、應(yīng)力位X線片的檢查，CT和MRI就顯示出其獨(dú)特的優(yōu)越性。Lu［6］等研究發(fā)現(xiàn)：CT可以發(fā)現(xiàn)跖跗關(guān)節(jié)1 mm的移位，而X線無(wú)法發(fā)現(xiàn)。MRI可以從3個(gè)平面對(duì)跖跗關(guān)節(jié)進(jìn)行檢查，分辨Lisfranc韌帶是否有損傷、損傷的程度以及跖骨跗骨骨折情況［7］。

有文獻(xiàn)報(bào)道Lisfranc損傷的漏診率高達(dá)20%［8］，漏診的原因除了影象學(xué)表現(xiàn)不典型、中足特殊的解剖結(jié)構(gòu)、骨折脫位已自行復(fù)位或已在外院進(jìn)行過(guò)手法復(fù)位以外，我們認(rèn)為接診醫(yī)生對(duì)足部x線片表現(xiàn)不熟悉，對(duì)Lisfranc損傷相對(duì)不熟悉、認(rèn)識(shí)不到位、重視不夠有很大關(guān)系。本組有3例患者由于X線片未見(jiàn)明顯骨折，初診醫(yī)生僅按足部軟組織損傷進(jìn)行處理而漏診。對(duì)于中足部損傷患者，應(yīng)高度重視Lisfranc損傷發(fā)生的可能性，特別是不伴有骨折的單純跖跗關(guān)節(jié)脫位者，更要提高警惕［9］。應(yīng)綜合病史、體格檢查、影像學(xué)資料進(jìn)行仔細(xì)分析。對(duì)于一時(shí)不能明確診斷或排除Lisfranc損傷的患者，我們認(rèn)為應(yīng)先給予石膏固定，囑患者定期來(lái)院復(fù)查，如可以2周后來(lái)院拍應(yīng)力位片，以明確診斷，而不應(yīng)輕易作出足部軟組織損傷的診斷。有作者報(bào)道有些遲發(fā)性分離直到傷后6周，才在負(fù)重位片上表現(xiàn)出來(lái)［10］。

3.2 治療要點(diǎn) Lisfranc損傷的治療目的是解除疼痛、恢復(fù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定及維持正常足弓。早期診斷、解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定是目前治療Lisfranc損傷的原則。在處理的順序上，我們認(rèn)為應(yīng)首先處理第2跖跗關(guān)節(jié)，因?yàn)榈?跖骨基底深入到3個(gè)楔骨形成的馬蹄型凹槽中，成為榫卯樣結(jié)構(gòu)，是整個(gè)關(guān)節(jié)穩(wěn)定的主要結(jié)構(gòu)。間接暴力造成的損傷往往首先發(fā)生在第2跖跗關(guān)節(jié)附近，所以對(duì)第2跖骨基底部骨折和第2跖跗關(guān)節(jié)不穩(wěn)定（脫位或半脫位）的精確復(fù)位和牢固固定，能有效地恢復(fù)足部縱弓和橫弓，是整個(gè)手術(shù)的關(guān)鍵。然后復(fù)位和內(nèi)固定第1跖跗關(guān)節(jié)，最后處理第3、4、5跖跗關(guān)節(jié)。

我們體會(huì)術(shù)中盡可能要做到解剖復(fù)位，本組解剖復(fù)位者術(shù)后療效優(yōu)良，未能解剖復(fù)位者均發(fā)生創(chuàng)作性關(guān)節(jié)炎，其中1例因嚴(yán)重創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，2年后行關(guān)節(jié)融合術(shù)。同時(shí)術(shù)中要注意保護(hù)神經(jīng)血管等軟組織，防止術(shù)后皮膚壞死、骨筋膜室綜合征的發(fā)生。

3.3 內(nèi)固定材料選擇 我們采用的內(nèi)固定材料包括：1.5～2.0 mm克氏針、3.5～4.0mm皮質(zhì)骨螺絲釘、空心拉力螺釘、AO小鋼板等，根據(jù)損傷的程度單獨(dú)或聯(lián)合使用。對(duì)第2跖跗關(guān)節(jié)的損傷，我們多采用直徑3.5或4mm皮質(zhì)骨螺釘縱向固定于第2跖骨和第2楔骨上，部分病例采用了5～7孔的AO小鋼板作為內(nèi)固定材料。第1楔骨和第2跖骨基底部之間用空心拉力螺釘固定，適當(dāng)加壓，以便損傷的Lisfranc韌帶在無(wú)張力條件下，充分修復(fù)，恢復(fù)內(nèi)側(cè)柱和中間柱之間的穩(wěn)定性。本組2例GustiloⅡ型開(kāi)放性損傷清創(chuàng)后，為降低感染風(fēng)險(xiǎn)或一旦感染后內(nèi)固定物取出容易取出，選擇了單純克氏針內(nèi)固定，第1、2Lisfranc關(guān)節(jié)采用2枚1.5mm克氏針交叉固定，第3、4、5Lisfranc關(guān)節(jié)采用1枚克氏針固定。

3.4 手術(shù)時(shí)機(jī) Lisfranc損傷手術(shù)時(shí)機(jī)，一般選在傷后6～8h以?xún)?nèi)和傷后7 d以后。伴發(fā)頭部、胸腹部等嚴(yán)重復(fù)合傷患者，應(yīng)待其病情穩(wěn)定后再手術(shù)。如果不能在傷后8 h內(nèi)急診手術(shù)，則應(yīng)等到腫脹明顯消退、足背皮膚重新出現(xiàn)皺褶時(shí)再行手術(shù)。本組閉合性Lisfranc關(guān)節(jié)損傷的17例中，有3例伴發(fā)骨筋膜室綜合征，先行筋膜切開(kāi)減壓術(shù)，7～10d后腫脹減輕后，再進(jìn)行骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。

3.5 切口選擇 根據(jù)損傷的范圍，我們采用1～2個(gè)足背縱形直切口進(jìn)行復(fù)位和固定，能充分顯露所有跖跗關(guān)節(jié)的損傷。采用2個(gè)切口時(shí)，要遵循皮瓣的設(shè)計(jì)原則，否則將會(huì)發(fā)生切口間的皮膚壞死。

［1］ Buzzard BM.Briggs PJ.Surgical management of acute tarsometatarsal fracture dislocation in the adult［J］.clin Othop，1998，（353）：125-133.

［2］ 毛賓堯.踝足外科學(xué)［M］.第2 版.北京：科學(xué)出版社，2007：360-366.

［3］ Richter M，Wippermann B，Krettek C，eta1.Fractures and fracture dislocations of themidfoot：occurrence，causes and long-term results［J］.FootAnkle Int，2001，22（5）：392-8.

［4］金丹，黎健偉，余斌，等.陳舊性Lisfranc損傷的成因與治療［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2009，11（4）：327-329.

［5］ Myerson M，F(xiàn)isher R，Burgess A，eta1.Fracture dislocations of the tarsometatarsal joints：end results correlated with pathology and treatment.FootAnkle.1986，6：225-242.

［6］ Lu J，Brahem NA，Skie M ，ela1.Radiographic and computer tomographic evaluation of Lisfranc dislocation：a cadaver study ［J］.FootAnkle Int，1997，18：35l-355

［7］ Rajan TG，Rakhee PW，Thomas JL，et a1.Lisfranc injury：imaging findings for this important but often—missed diagnosis［J］.Curr ProblDiagn Radiol，2008，37：1 15.126.

［8］ Sharma D，Klan F.Lisfranc fracture dislocation—an important and easilymissed fracture in the emergency department［J］.JRArmy Med Corps，2002，148：44-47.

［9］ Hunt SA，Ropiak C，TejwaniNC.Lisfranc joint injuries：diagnosisand treatment［J］.Am JOrthop，2006，35：376-385.

［10］ RossG，Cronin R，Hauzenblas J，eta1.Plantareeehymosissign：a clinical aid to diagnosis of occult Lisfrane tarsometatarsal injuries［J］.JOrthop Trauma，1996，10：l19-122.

（收稿 2009-10-30）