侯超峰 陳紅躍 張大

1）鄭州市中心醫(yī)院肛腸外科 鄭州 450007 2）河南省中醫(yī)院普外科 鄭州 450008 3）鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科鄭州 450052

1998年意大利學(xué)者Longo根據(jù)痔病的肛墊下移學(xué)說,首先報道了吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）這一治療痔病的新技術(shù)［1］，該手術(shù)具有操作簡單、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，一經(jīng)問世便受到肛腸界關(guān)注，并認(rèn)為是現(xiàn)代痔病治療的重大突破。國內(nèi)自2000年也在各地相繼開展此手術(shù)，且發(fā)展迅速。近年來，不少學(xué)者應(yīng)用PPH術(shù)突破治療痔病的界限，在非痔病的治療方面做了一些嘗試，取得一定的成效。我科2001-03～2009-03采用PPH手術(shù)加直腸周圍硬化劑注射治療直腸脫垂28例，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 28例，男 19例，女 9例，年齡 16～54歲，平均35歲；病史2～20年，直腸脫垂長度4～12cm。全部患者均為大便時肛內(nèi)有腫物脫出，便畢手托還納復(fù)位，下蹲稍增腹壓或做排便動作時亦有腫物外脫。

1.2 器械 采用美國強生公司的痔切除吻合器（PPH33mm），包括33mm吻合器（HCS33）、肛管擴張器（CAD33）、肛鏡縫扎器（PSA33）和帶線器（ST100）。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前3d口服甲硝唑片400mg，2次/d，術(shù)前晚灌腸，口服20%甘露醇液250m l，術(shù)晨清潔灌腸。注意患者有無脫水，及時補液。

1.4 麻醉與體位 連續(xù)硬膜外麻醉，膀胱截石位，并臀部墊高。

1.5 手術(shù)方法 （1）常規(guī)消毒術(shù)野，女性患者同時消毒陰道，鋪巾。（2）手法擴肛至能容納四指3min；再次消毒肛管、直腸。

1.5.1 直腸周圍硬化劑注射：用20m l一次性注射器抽取10m l消痔靈注射液，再抽取1%利多卡因注射液10ml，配成1∶1的注射液，接5號封閉針頭。以截石位3、6、9點距肛門1.5cm處為注射進針點。先注射3點位，一手食指在肛內(nèi)作引導(dǎo)，另一手持注射器，刺針先平行肛管，當(dāng)穿過肛管直腸環(huán)后使針尖斜面斜向外側(cè)，如感覺針頭距直腸黏膜較遠(yuǎn)，不易觸及時，應(yīng)重新穿刺。肛內(nèi)手指感到與刺針僅有簿膜之隔，觸得明顯為刺入部位適當(dāng)。進針深度可結(jié)合脫垂返折溝的高低定位，一般深度為4～7cm，回抽無回血，緩緩注入藥液，此時即感肛內(nèi)手指有膨脹感，黏膜隆起。然后適當(dāng)調(diào)整針頭前端，使之呈扇形，再緩慢注藥。最后邊緩慢退針邊注藥，但勿將藥液注入括約肌內(nèi)。此點注射完畢后重新消毒肛周皮膚，更換手套、注射器、針頭，抽取藥液后，注射另外兩點。一般每點注藥10～15ml。

1.5.2 PPH手術(shù)：將CAD33涂抹潤滑油后，緩慢塞入肛門內(nèi)，移去內(nèi)栓，助手固定擴張器；根據(jù)直腸脫垂和直腸黏膜松弛的程度，設(shè)計荷包縫合的位置，輕中度脫垂一般在齒線上3～4cm處取單荷包，中重度脫垂在齒線上3、5cm或4、6cm處取雙荷包，置入縫荷包專用旋轉(zhuǎn)縫扎器（PA S33），選好進針點（一般單荷包選截石位3點為進針點，雙荷包分別選3、9點為進針點），用2—0強生愛惜康帶針線通過旋轉(zhuǎn)PSA進行荷包縫合直腸黏膜1圈，一般4～6針，確保縫合完整，并嚴(yán)格掌握縫合深度應(yīng)在黏膜及黏膜下層。在荷包縫合對側(cè)掛一針牽引線；退出PSA，適當(dāng)收緊荷包縫線食指伸入直腸了解荷包縫合的實際位置及緊收情況；將HCS33張開到最大限度后在其頂端涂少許石蠟油，經(jīng)CAD33將吻合器頭端伸入荷包縫線的上端，收緊縫線并打結(jié)。從HCS33的側(cè)孔用ST100引出結(jié)扎線。在向外適當(dāng)用力牽拉結(jié)扎線的同時，順時針方向旋緊吻合器，直至顯示紅色指示針到安全區(qū)域底端。女性患者在吻合前常規(guī)檢查陰道以防受損；打開保險裝置瞬間完成擊發(fā)，等待30s，逆時針方向松開吻合器并退出；檢查吻合口有無出血，如有搏動性出血，用強生愛惜康3—0或4—0可吸收腸線局部作“8”字縫扎止血，觀察5min，確認(rèn)無出血點后，拆除CAD33，術(shù)畢，于肛內(nèi)放置一橡膠引流管外裹凡士林紗布多層，局部壓迫并直腸內(nèi)引流以利排氣排液。

術(shù)后常規(guī)給予抗生素和止血藥，手術(shù)當(dāng)天禁食，靜脈補液；次日起開始進流質(zhì)飲食5d；2d后拔引流管，即可排便，但早期排便忌用力，1個月后恢復(fù)正常生活。

2 結(jié)果

28例病人中20例首次排便即無脫出，完全回縮。7例早期排便時少量脫出（<2.5cm），囑患者多臥床，局部清潔，潤腸通便，避免刺激，均于10d內(nèi)相繼恢復(fù)，排便時無脫出。1例重度脫垂患者，合并嚴(yán)重的智力障礙，不能配合，觀察半年后仍見有約4cm全層脫出。術(shù)后隨訪半年，痊愈27例，占96.43%，總有效率100%。術(shù)后有半數(shù)病人出現(xiàn)下墜感，均可耐受，無須處理，自行恢復(fù)；3例病人尿潴留，留置尿管，拔除尿管后恢復(fù)；全組無肛門失禁、大出血、肛周感染及肛管狹窄等。

3 討論

直腸脫垂是因肛管、直腸甚至部分乙狀結(jié)腸向下移位，脫出肛門外的一種疾病。直腸脫垂與神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不良及局部解剖結(jié)構(gòu)缺陷、盆底功能不全關(guān)系密切［2］。直腸脫垂的腸壁內(nèi)神經(jīng)的形態(tài)結(jié)構(gòu)改變所致的腸管運動障礙，可能是腸管脫垂的內(nèi)在因素，而起支持固定和上提腸管的肌肉、韌帶及筋膜等的松弛無力，可能是致病的外部條件。腸壁內(nèi)神經(jīng)叢的病理改變所致的腸壁平滑肌活動障礙，在腸管脫垂的發(fā)生和發(fā)展過程中可能起著不可忽視的作用［3］。直腸黏膜脫垂的治療十分棘手，外科手術(shù)治療直腸脫垂的術(shù)式多達十余種，但因手術(shù)復(fù)雜、損傷較大、并發(fā)癥較多、效果不肯定，因此，其臨床應(yīng)用一直受到局限［4-5］。為了選擇一種安全、有效、簡單、創(chuàng)傷小的治療方法，我們采用PPH術(shù)加直腸周圍硬化劑注射治療該疾病。PPH通過環(huán)形切除脫垂 、冗長的直腸黏膜，就可以懸吊、提拉松弛直腸黏膜，使直腸壁成為一個繃緊的界面。另一方面，吻合釘形成的無菌性炎癥使直腸黏膜牢固的固定在直腸壁肌層，吻合口與周圍組織成瘢痕粘連，可有效地增加直腸壁的強度和降低直腸壁的順應(yīng)性［6］。消痔靈注射液的主要成分是五倍子和明礬，將藥物注射于直腸周圍間隙，即：兩側(cè)骨盆直腸間隙和直腸后間隙，通過藥物對局部組織的收斂和廣泛的無菌炎性反應(yīng)，達到粘連和固定的目的，使直腸與直腸側(cè)韌帶和骶前筋膜粘連固定。此二重操作，相互補充，共同作用，加強了盆底直腸、肛管周圍松弛的支持結(jié)構(gòu)，肛管直腸不再下移，病情自然痊愈。直腸脫垂的發(fā)病率近幾年已呈明顯下降的趨勢，這主要與人民群眾生活水平的不斷提高，引起直腸脫垂的誘發(fā)疾病得以及時治療與控制有關(guān)。因病材有限，患者的情況又不盡相同，本組治療雖取得一定的效果，但僅僅是對原有治療手段的一種補充，而非替代。在以后的治療實踐中，仍應(yīng)按病人的實際情況，選擇合適的治療手段，因病施治。

［1］ Longo A.Treatment of hemorrhoids disease by reductionof mucosa andhemorrhoidal prolapse with a circular suturing device ：a new procedure［M］.Proceedingsofthe6th.Rome，I-taly：World Congress ofEndoscopic Surgery，1998.：777-784.

［2］喻德洪.現(xiàn)代肛腸外科學(xué)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，1997：230-237.

［3］ Kang YS，Kamm MA，Engel AF，Talbot IC.Pathology of the rectalwall in solitary rectalulcersyndrome and complete rectalprolapse.Gut.1996Apr； 38（4）：587-90.

［4］ Raftopoulos Y，Senagore AJ，DiGiuro G，etal.Recurrence ratesafterabdominal surgery for complete rectal prolapse：a multicenter pooled analysis of 643 individual patient data［J］.Dis Colon Rectum，2005，48：1200.

［5］ Montero JAP，Puente HCM，Pascual I，etal.Complete rectalprolapse clinical and functional outcome with Delorme’s procedure［J］.Rev Esp Enferm Dig，2006，98：837-43.

［6］俞立民，鄒賢軍，郭萍，等.PPH在直腸前突及直腸前突合并混合痔冶療中的應(yīng)用［J］.大腸肛門病外科雜志，2003，9（增刊）：30.

（收稿 2009-09-14）

（English Corrected By Priya Pradhan）