任瑞穎 胡會民

河南科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院 洛陽 471000

小兒氣管異物是耳鼻喉科常見的急危重病例，常伴有不同程度的呼吸困難和缺氧，由于小兒的循環(huán)、呼吸功能及對缺氧的耐受力均較差，最有效的治療方法是在支氣管鏡下取出異物。由于患兒不能配合手術(shù)操作，麻醉與手術(shù)又共用同一氣道，因此，對全麻的效果與安全性有很高的要求。我院自2003—2009年收治此類患者69例，采用表面麻醉加靜脈復(fù)合麻醉，保留自主呼吸，麻醉平穩(wěn)，蘇醒迅速，取得滿意效果。現(xiàn)將此麻醉方法與體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2003-01～2009-01在表面麻醉與靜脈復(fù)合麻醉下行小兒氣管異物取出術(shù)69例，ASA分級Ⅱ～Ⅲ級，男43例，女 26例，年齡 10月～5歲，體質(zhì)量 9～21kg，取出的異物分別為花生米22例，西瓜子20例，葵瓜子18例，黃豆6例，蝦仁1例，筆帽1例，魚肉1例。誤吸至手術(shù)時間：6h內(nèi)3例，24h以內(nèi)37例，1周內(nèi)27例，2例病史超過1個月，伴有肺炎、肺不張。

1.2 麻醉方法 患兒手術(shù)前30min肌注阿托品0.02mg/kg（心率＞140次/min改用長托寧0.01～0.02mg/kg），入室后肌注氯胺酮4～6mg/kg加咪達(dá)唑侖0.1mg/kg,待患兒入睡后，將肩部墊起頭后仰，以保持呼吸道通暢，面罩吸氧。連續(xù)監(jiān)測患兒SPO2、ECG、HR、R。3歲以上監(jiān)測無創(chuàng)血壓。開放靜脈，靜滴地塞米松2～3mg,用生理鹽水維持，以氯胺酮100mg＋丙泊酚100mg經(jīng)微量泵泵入 6mg（kg·h），待患兒下頜松弛，用喉鏡將患兒口腔打開，輕輕將舌體挑起，在舌根部與口咽部用1%地卡因液噴霧一次。2～3min后再次將口咽部打開，噴霧會厭周圍及聲門部，并清除患兒咽喉部分泌物。繼續(xù)面罩吸氧，使患兒SPO2維持在98%以上。手術(shù)醫(yī)生置入開口器和支氣管鏡后，經(jīng)支氣管鏡側(cè)孔接麻醉機(jī)給氧4～5L/min，SPO2＜90%時輔助呼吸。支氣管鏡放至氣管隆突處時再給支氣管表面麻醉以減輕氣道刺激。待異物取出后立即給予面罩吸氧。手術(shù)時間長，反復(fù)夾取異物者，靜脈再加地塞米松2mg。術(shù)畢送麻醉恢復(fù)室觀察，至患兒完全清醒不吸氧5min SPO2＞95%送回病房。記錄入室至蘇醒期間心率血壓血氧飽和度變化、呼吸暫停次數(shù)、術(shù)后惡心嘔吐次數(shù)及有無精神癥狀。

2 結(jié)果

69例患兒均成功取出異物。異物位于右支氣管18例，左支氣管23例，聲門下及氣管內(nèi)28例。手術(shù)操作5～40min。麻醉后所有患兒心率血壓均輕度下降，置入支氣管鏡時復(fù)又上升至術(shù)前水平或更高，其中2例因異物存留時間較長與支氣管黏膜粘貼較緊，取異物時發(fā)生嗆咳、屏氣，SPO2下降至90%以下，退出支氣管鏡后經(jīng)面罩吸氧糾正，手術(shù)繼續(xù)進(jìn)行至術(shù)畢，其余患兒SPO2術(shù)中均＞92%。所有患兒無呼吸暫停，在手術(shù)后10～30min意識完全清醒。清醒后有3例患兒發(fā)生惡心、嘔吐。所有患兒均無精神癥狀。

3 討論

小兒氣管異物取出術(shù)麻醉方式的選擇至關(guān)重要,首先要保證患兒有充分的氧供,其次要最大限度抑制咽喉及氣管對置入支氣管鏡的不良反應(yīng)。同時要保持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃龋樽磉^淺，不僅手術(shù)無法進(jìn)行還可能造成異物移位甚至窒息，麻醉過深，可能造成呼吸循環(huán)抑制，兩者均有引起呼吸、心跳驟停的可能。本組病例采用表面麻醉加靜脈復(fù)合麻醉經(jīng)過平穩(wěn)，置鏡條件滿意，無嗆咳。所選用的麻醉劑具有誘導(dǎo)起效快，蘇醒迅速，鎮(zhèn)痛作用好及血流動力學(xué)穩(wěn)定的優(yōu)點。

由于咽喉部迷走神經(jīng)豐富，聲襞上方的喉黏膜，喉后方黏膜及會厭下部黏膜最易誘發(fā)強(qiáng)烈的咳嗽反射，軟腭及舌根部易引起嘔吐反射。而此類手術(shù)對喉頭刺激強(qiáng)烈，易引起嗆咳、屏氣、躁動加重缺氧。盡管在麻醉狀態(tài)下患者能耐受較低的SPO2,但是，一般認(rèn)為SPO2維持在90%以上是安全的［1-2］。因此術(shù)中保證患兒充分供氧，最大限度地抑制不良反應(yīng)是處理關(guān)鍵。充分做好表面麻醉不僅可以減輕不良反射和咽喉部刺激而且可以減少全麻藥的用量。本組病例分次進(jìn)行咽喉部表面麻醉使放置支氣管鏡時患兒無嗆咳。術(shù)前肌注阿托品或長托寧可以抑制迷走神經(jīng)減少氣管分泌物，減輕氣道刺激。氯胺酮是一種具有深度鎮(zhèn)痛且對呼吸循環(huán)系統(tǒng)影響較輕的全麻藥。氯胺酮麻醉時肺順應(yīng)性增加，呼吸道阻力降低，支氣管平滑肌松弛，可緩解支氣管痙攣［3］。但氯胺酮麻醉時肌張力增高，咽喉反射不消失，置入支氣管鏡時易發(fā)生嗆咳、屏氣，嚴(yán)重者發(fā)生發(fā)紺。因此，支氣管異物取出術(shù)不宜單用氯胺酮麻醉。咪達(dá)唑侖具有催眠和順行性遺忘作用，與氯胺酮合用可以減輕氯胺酮的精神方面不良反應(yīng)。丙泊酚具有麻醉效能強(qiáng)，起效迅速持續(xù)時間短，經(jīng)過平穩(wěn)，蘇醒快而完全的優(yōu)點。丙泊酚對喉反射有一定程度的抑制［4］，對咽喉黏膜及黏膜下組織感受器有較強(qiáng)的抑制作用，能抑制咽喉反射，可以減輕咽喉部手術(shù)操作時的不良反應(yīng)，使聲帶處于外展部位［5］，有利于支氣管鏡置入。丙泊酚具有明顯的抗嘔吐作用，無肌肉不自主運(yùn)動、咳嗽、呃逆等不良反應(yīng)［4］，與氯胺酮合用減少氯胺酮引起的煩躁、惡心嘔吐的發(fā)生率，蘇醒平穩(wěn)。地塞米松具有明顯的抗炎作用，盡早使用可以防止操作過程中不良刺激導(dǎo)致或加重聲門及氣管黏膜的充血水腫。本組病例中無喉痙攣喉頭水腫的發(fā)生。最后值得一提的是，此類手術(shù)與麻醉仍然存在一定的風(fēng)險，術(shù)前應(yīng)當(dāng)做好搶救準(zhǔn)備，術(shù)中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)密監(jiān)測，術(shù)后待患兒完全清醒送回病房。

［1］ Moon RE,CamporesiEM.RespiratoryMonitoring//Miller RD,ed.Miller’sAnesthesia［M］.6th ed.Philadelphia:ElsevierChurchill Livingstone,2005:1438.

［2］黃紹強(qiáng)，解軼，耿桂啟.給氧方式對全麻插管安全時限的影響［M］.第3 版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2003：479.

［4］ 莊心良，曾因明，陳伯鋻.現(xiàn)代麻醉學(xué)［M］.第3 版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2003：483-485.

［5］ Fairfield JE，DritsasA，Beale RJ.Haemondynamic effects of propofol:indction with 2.5mg/kg BrJ Anaesth，1991，67：618-620.

（收稿 2009-12-17）