付曉紅

心臟再同步化治療(cardiac resynchronization therapy,CRT)是治療充血性心力衰竭(CHF)的新方法,被正式納入CHF的治療指南,是藥物難治性伴嚴重室間傳導阻滯的CHF病人的一種有效治療方法[1]。并且可以降低CHF病人的病死率[2,3]。它借助于起搏技術使嚴重的房室傳導阻滯或心室內(nèi)傳導障礙病人恢復原有的心臟收縮同步狀態(tài),其治療效果更接近于生理循環(huán)狀態(tài),因而有助于改善病人的血流動力學狀態(tài),并具有抗心律失常作用。CHF是各類心臟器質(zhì)性疾病的最終結(jié)局,具有較高的患病率和病死率,預后較差,一旦出現(xiàn)心力衰竭的臨床癥狀,5年病死率達50%,8年病死率達70%～80%[4]。CHF是心內(nèi)科治療上的難題,應用藥物可緩解癥狀,但仍有部分病人心功能衰竭進行性加重。心臟再同步化治療是治療充血性心力衰竭的非藥物治療手段,恢復心臟的電機械同步,改善病人心功能,提高生活質(zhì)量,并延長生存率[5]?，F(xiàn)就CRT治療CHF的機制及術后護理綜述如下。

1 CRT治療CHF的機制

CRT的雙室起搏保證了左右心室同步收縮,克服了左束支傳導阻滯造成的左室收縮延遲,避免了室間隔的矛盾運動;冠狀靜脈竇導線起搏左心室時首先激動后側(cè)壁及后乳頭肌使左室收縮恢復同步,消除了室內(nèi)分流,減輕了室內(nèi)阻滯,減少了收縮末期容積指數(shù),減輕了二尖瓣反流,增加了左心室射血分數(shù)(LVEF),改善了心力衰竭癥狀和生活質(zhì)量[6]。其次CRT還能降低高濃度去甲腎上腺素病人的交感神經(jīng)活性,同時增加迷走神經(jīng)張力,所以,CRT可通過抑制神經(jīng)內(nèi)分泌激素減緩心力衰竭進展,逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu),減緩心力衰竭進展[7]。CRT對合并竇房結(jié)/房室結(jié)功能失調(diào)所致緩慢心律失常病人也有重要臨床價值,它不僅改善心臟收縮協(xié)調(diào)性有利于心功能恢復,還能保證安全的心率而有利于一些抗心力衰竭藥物的應用[8]。

2 手術方法

在局部麻醉下進行左側(cè)胸壁皮下切口,植入三腔雙心室起搏器。穿刺左鎖骨下靜脈送入導絲,3根起搏電極經(jīng)左鎖骨下靜脈分別置入右心耳、右心室心尖部及左心室心大靜脈遠端。左室電極需從冠狀靜脈竇(CS)導引導管至左心房,置入CS電極之前先用CS逆行造影,以了解CS分布情況,依造影情況送入CS電極,使電極頭端進入CS的分支(心大靜脈),并測定起搏參數(shù),分別進行右心房、右心室、左心室的各項起搏參數(shù)測試。測試滿意后連接起搏器,將脈沖發(fā)生器置入胸前皮下囊袋中,縫合切口。

3 術后護理

3.1 心電監(jiān)護 持續(xù)心電監(jiān)護24 h～48 h,監(jiān)護中嚴密觀察心率、心律的變化,密切注意起搏器的感知功能及起搏功能,起搏器功能工作是否正常、左右室是否同步起搏、有無漏搏,并監(jiān)測起搏各項參數(shù),注意P波、QRS波群的起搏與時限。如竇性心率低于起搏心率,心電圖無心房起搏圖形,僅心室起搏,提示心房電極不感知或移位;若心室起搏呈完全左束支阻滯圖形,提示冠狀靜脈內(nèi)電極移位;若呈右束支阻滯圖形,提示右心室電極移位。手術后1周復查超聲心電圖,了解左心室射血分數(shù)變化[9]。同時密切觀察血壓變化,血壓過低或脈壓減小應警惕有無心包填塞,血壓過高易出現(xiàn)皮下血腫影響傷口愈合。觀察呼吸頻率,注意有無心功能不全,如呼吸加快、呼吸困難或不能平臥、端坐呼吸表示急性左心衰竭發(fā)作的可能,應立即通知醫(yī)師處理。手術后30 min測血壓1次,連續(xù)4次,以后4 h測量1次至手術后24 h[10]。

3.2 心理護理 了解病人的心理狀態(tài),多與其交流溝通,使病人了解術后注意事項及護理的重要性,并積極參與;幫助病人消除顧慮,樹立治療的信心。同時向家屬做好解釋及指導工作,以幫助手術后病人的康復。

3.3 切口護理 術后切口用無菌紗布包扎,0.75 kg砂袋壓迫6 h,術側(cè)上肢制動24 h,注意觀察切口情況,觀察敷料是否干燥,每天換藥,嚴格無菌操作;注意觀察切口有無出血、滲血,是否有紅腫、周圍皮膚顏色、溫度變化等,遵醫(yī)囑使用抗生素,防止感染;每天測體溫4次,1周后拆線。

3.4 運動指導 術后病人需絕對臥床48 h～72 h,限制軀干活動,下肢可輕度活動,為減輕限制活動后病人的痛苦,可應用氣墊床。避免劇烈咳嗽、深呼吸、打噴嚏,防止電極脫位。多腔起搏器植入后最易脫位的是冠狀竇電極,一旦電極脫位,該起搏器就失去了治療心力衰竭的意義,故要嚴防電極脫位。手術后6 h可做患肢握拳,第2天患肢外展及適度抬高,每日遞增患肢抬高的高度,1周后能觸摸到對側(cè)耳垂。手術后48 h病人可坐起、下床活動。但由于心功能不同,應根據(jù)醫(yī)囑指導病人下床活動時間?；顒忧盀榉乐贵w位性低血壓,可先將床頭逐漸抬高2次或3次后方可坐起。下床時先攙扶走動,每日遞增活動量,下床活動可致電極移位或脫落,應隨時觀察病人臨床表現(xiàn),詢問心慌、氣短癥狀是否減輕抑或加重,病人主訴氣短加重、出汗較多時,即刻做心電圖及觀察起搏功能情況,及時發(fā)現(xiàn)和處理異常情況。術后3個月內(nèi)避免術側(cè)上肢劇烈活動和搬動重物,以防電極移位和囊袋出血。日?？蛇M行散步、太極拳運動,活動以不出現(xiàn)胸悶、氣促為宜。

3.5 病人飲食及排便護理 注意觀察每日尿量的變化,囑病人不要憋尿,護士協(xié)助其床上排尿,若發(fā)生尿潴留應給予相應處理[11]。囑病人排便時不可過度用力,以免電極脫位。調(diào)整飲食結(jié)構(gòu),給予富含蛋白質(zhì)、維生素、纖維素等營養(yǎng)豐富、易消化食物,促進切口愈合,預防便秘。

3.6 并發(fā)癥的觀察與護理[12]

3.6.1 急性或延遲的左室電極移位 起搏導線選擇不當、定位不滿意、手術后病人過早下床活動或激烈咳嗽等是造成電極移位的常見原因,多發(fā)在手術中、出院前或手術后半年內(nèi)。手術后指導病人術側(cè)上肢及肩部制動24 h,1周內(nèi)避免肩關節(jié)過度活動,盡量避免上呼吸道感染、咳嗽。嚴密心電監(jiān)護,及時發(fā)現(xiàn)起搏器工作異常情況。X線檢查有助于發(fā)現(xiàn)電極離開初始位置(微脫位不易看出)。

3.6.2 氣胸、血性心包 嚴密觀察有無咳嗽、氣促癥狀,它是氣胸最初的表現(xiàn),氣胸是鎖骨下靜脈穿刺最常見并發(fā)癥之一,通常是穿刺時進針過深誤入胸腔所致,小量氣胸不須特殊處理,僅少數(shù)會發(fā)展為張力性氣胸導致肺不張,此時病人出現(xiàn)呼吸困難,需緊急處理。還應嚴密觀察血壓變化,血壓過低或脈壓減小應警惕有無心包堵塞。血壓過高易出現(xiàn)皮下血腫影響傷口愈合。

3.6.3 切口出血或囊袋血腫、感染 密切觀察傷口有無滲血、紅、腫、痛及囊袋的顏色、張力、囊袋內(nèi)有積血,每日測體溫 4次,連測3 d,如有體溫升高立即通知醫(yī)生。傷口用0.75 kg砂袋壓迫止血6 h～8 h,若囊袋有滲血應延長砂袋壓迫時間,及時更換敷料;若囊袋隆起,局部皮膚發(fā)紺,有波動感,可能發(fā)生囊袋血腫,應及時處理,必要時穿刺抽出積血。常規(guī)使用抗生素,防止切口感染。

3.6.4 冠狀靜脈竇近端或遠端穿孔,局部夾層 術后應用實時三維超聲心動圖(realtime three-dimensional echocardiography,RT2 3DE)監(jiān)測接受CRT的病人,評價有無冠狀竇起搏電極引起的夾層或穿孔。觀察各參數(shù)起搏對室壁運動的影響[13]。

3.6.5 起搏綜合征 起搏綜合征表現(xiàn)為起搏器功能正常,但病人出現(xiàn)心悸、頭暈、易疲勞、活動耐力下降、血管搏動等不適。手術后應認真聽取病人主訴,仔細觀察,及時發(fā)現(xiàn)問題。

3.6.6 膈神經(jīng)刺激征 左室電極如果位置與膈神經(jīng)或膈肌靠近,加之起搏電壓偏高可能引發(fā)膈肌痙攣。向病人解釋引起痙攣不適的原因及處理方法,解除顧慮,穩(wěn)定病人情緒。及時向醫(yī)生匯報,予程控調(diào)整和優(yōu)化起搏參數(shù),適當減少起搏輸出電壓后癥狀即可消失。

心臟再同步化治療作為藥物治療的輔助和替代,給心力衰竭病人帶來了新的希望。臨床研究已證實其可明顯改善病人的心功能,提高生活質(zhì)量,降低病人的病死率及再住院率[14]。良好的護理措施是取得上述效果的保證,但此項技術目前尚處于起步階段,臨床護理經(jīng)驗仍需護士在臨床實踐中進一步發(fā)展和完善,從而減少和避免術后并發(fā)癥的發(fā)生,使廣大的CHF病人受益。

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