梁小鷗,李劍鋒,張靜華

重癥肌無力(MG)是一種神經肌肉處乙酰膽堿傳遞障礙引起的慢性自身免疫性疾病,胸腺切除是治療MG的重要方法。電視胸腔鏡(VA TS)胸腺擴大切除作為治療MG的新的手術方法,其安全性和治療效果正得到越來越多同行的肯定,但有關其圍術期護理方面的體會國內報道甚少。我院2000年1月—2009年9月行胸腔鏡胸腺擴大切除術48例,現將護理介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組48例,其中男23例,女25例;年齡14歲～72歲,平均35.7歲;MG伴胸腺瘤31例,單純MG17例;MGⅠ型(單純眼肌型)11例,ⅡA(輕度全身型)型 22例,ⅡB(中度全身型)型14例,Ⅲ型(重度激進型)1例。

1.2 手術方法 在胸腔鏡下行胸腺擴大切除術,手術采用雙腔氣管插管全身麻醉。一般經右胸手術,通過腋下肋間隙行3個1.5 cm～2.5 cm切口[1],將雙側胸腔心包前、前縱隔頸深部的脂肪組織和胸腺兩葉一起完全切除。術中不使用開胸器,也不切斷肋骨。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 利用通俗易懂的方式向病人介紹疾病的相關知識,治療方法和預后等,介紹成功病例,增強病人信心,減輕病人的心理壓力,使其積極配合治療[2]。

2.1.2 指導功能鍛煉 多年來我科完成了2 000余例胸腔鏡手術,結合臨床護理經驗,總結出一套實用有效的呼吸功能鍛煉方法,包括腹式呼吸訓練和咳嗽訓練[3]。①腹式呼吸訓練:病人取半臥位或前傾臥位,將手置于劍突下方,囑病人用鼻吸氣。吸氣時囑病人放松,使吸入的氣體達到肺底,并感手被腹部慢慢推起。②咳嗽訓練:病人取坐位或半臥位,先深吸一口氣后,關閉聲門,之后胸腹部肌肉同時驟然收縮,使胸腔內壓力增高,聲門突然開放,產生高速爆發(fā)式呼氣,將氣道內分泌物咳出。

2.1.3 指導合理用藥 MG病人常需術前應用藥物治療,以控制肌無力癥狀,常用的藥物為抗膽堿酯酶藥物(溴吡斯的明),如ⅡA和ⅡB型病人抗膽堿酯酶藥物使用劑量往往較大,為避免術后出現膽堿能危象,應盡量控制在溴吡斯的明360 mg/d以內,如癥狀波動或出現抗膽堿酯酶藥物副反應時,可加用糖皮質激素類藥物(強的松)[4]。用藥過程中應注意按時給藥,用藥后注意觀察病人肌無力癥狀有無改善,有無膽堿能危象。本組病人用藥后均無上述不良反應。

2.1.4 肌力的觀察 握力并不能準確反應病人病情,術前應了解軀干和四肢近端帶肌肌力情況,如囑病人做肢體抬舉、蹲起等動作,利于與術后對比。

2.1.5 常規(guī)護理 ①完善各項常規(guī)術前檢查,明確病人全身情況。②改善營養(yǎng)狀況,增強手術耐受力。可進食者給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食;吞咽困難進食少者可給予靜脈營養(yǎng)支持。③完善術前準備工作(備皮、配血等)。

2.2 術后護理

2.2.1 呼吸系統護理 ①術后常規(guī)鼻導管吸氧48 h～72 h,密切觀察呼吸的頻率、節(jié)律及有無發(fā)紺。②由于藥物及手術創(chuàng)傷的影響,呼吸道分泌物常有增加,同時容易出現肌無力現象,導致呼吸困難發(fā)生,必要時盡早氣管插管,呼吸機輔助呼吸。③在常規(guī)給予霧化吸入稀釋痰液后,進行胸部體療(叩擊法:采取半臥位,給病人叩背,病人咳嗽時按住傷口,協助其進行有效咳嗽和排痰;振動法:采用祛痰清肺治療儀,1 d 2次或 3次,每次20 min,振動頻率為15周/秒～30周/秒,一般 20周/秒左右,以病人耐受為宜)鼓勵病人用術前掌握的咳嗽訓練法主動排痰。病人術后有效的自主咳嗽不滿意,可通過環(huán)甲膜刺激法(按壓胸骨上窩處的氣管,刺激病人誘發(fā)咳嗽反射)和氣管內吸痰法將痰液排出。

2.2.2 病情監(jiān)測 術后使用動態(tài)心電監(jiān)護監(jiān)測各項生命體征,嚴密觀察病人意識、瞳孔、血氧飽和度等的變化。對肌力情況進行評估及監(jiān)測,①觀察軀干和四肢近端帶肌肌力,囑病人做與術前相同的動作,進行對比;②用手掌壓在病人上腹部,囑病人吸氣鼓肚子,以觀察膈肌的肌力。特別要注意觀察呼吸的深度及頻率的變化,防止發(fā)生肌無力危象,做好再次氣管插管的搶救準備工作。

2.2.3 術后用藥及指導 根據美國MG基金會(MGFA)臨床治療指引,采用給藥方法:Ⅰ型病人術后可直接停用抗膽堿酯酶藥物,3 d后視病情可自半量開始使用;ⅡA及ⅡB型病人抗膽堿酯酶藥物減半,3 d～5 d后如癥狀加重再逐漸恢復術前量,如術前使用激素則術后仍按原劑量給藥[4]。用藥期間應注意觀察病人呼吸道分泌物咳出情況,必要時采取相應措施。

2.2.4 危象的監(jiān)測和護理 MG術后易出現肌無力危象、膽堿能危象、反拗性危象,表現為突發(fā)的呼吸和吞咽困難、呼吸道分泌物增多、口唇及肢端發(fā)紺、肌束顫動、煩躁不安等,脈搏血氧監(jiān)測提示氧飽和度進行性下降,病人一旦出現上述癥狀,應立即行動脈血氣分析,鼻導管吸痰,并馬上通知醫(yī)生進行搶救。此3種危象均可在人工輔助呼吸保證下采用干涸療法[5],停用膽堿酯酶抑制劑72 h,以后再從小劑量開始用藥,?？蛇_到滿意效果。為避免誘發(fā)危象,故要保證藥物按時準確服用,觀察用藥后效果,準確記錄24 h出入水量,保持水電解質平衡。由于多種止痛藥可加重肌無力癥狀,術后應禁用或慎用。

2.2.5 胸腔閉式引流的護理 密切觀察胸腔引流液的顏色、性質和量,水柱波動情況,保持引流管通暢,30 min～60 min擠壓1次胸引管,防止其受壓、扭曲、阻塞。

2.2.6 飲食護理 術后應加強營養(yǎng)支持治療,由流食逐漸過渡為正常飲食。吞咽無力、進食困難者可給予鼻飼流質飲食,必要時給予靜脈補充足夠的營養(yǎng)。

2.2.6 心理護理 病人術前對于治療的期望值往往較高,由于術后不能立即消除癥狀,容易產生失望、焦慮情緒,甚至抵觸治療。應給予理解,耐心的進行解釋、指導和鼓勵,消除其恐懼、焦慮情緒,使其積極配合治療,取得最佳治療效果。

3 結果

48例病人術后脫機拔管時間 3.5 h±2.7 h(0 h～29 h),術后留置胸引管時間2.2 d±0.5 d(1 d～6 d)。術后住院時間平均4.0 d(3 d～8 d)。有1例肌無力危象延遲拔管,1例膽堿能危象二次插管。由于此種手術方式疼痛較開胸手術明顯減輕,病人術后次日即可下床活動,并能較好配合治療,術后均未出現呼吸系統并發(fā)癥。術后隨訪臨床癥狀改善者34例,完全穩(wěn)定緩解14例,有效率100%。無手術死亡病例。

4 討論

MG是一種神經-肌肉接頭部位因乙酰膽堿受體減少而出現傳遞障礙的自身免疫性疾病,胸腺在其發(fā)病過程中占有重要地位,因此目前以胸腺切除術為主的手術治療已經成為主要的治療方法[6-8]。統計顯示,手術治療的效果遠勝于內科藥物治療[7,9,10]。有文獻報道,對于年輕、發(fā)病時間短的病人行手術治療效果良好[10,11],通常有服用藥物效果不佳、無法承受藥物的副反應、合并胸腺瘤時建議以胸腺切除術治療。

MG病人多數病程較長,需長期依賴藥物治療,且多數病人對此疾病缺乏足夠的認識,加上高昂的治療費用和藥物的不良反應,?？蓪е虏∪顺霈F抑郁、偏執(zhí)、恐懼和強迫等心理障礙,所以術前應加強心理護理,使病人樹立信心,保持樂觀態(tài)度,積極配合治療。另外,有效的術前功能鍛煉可以使病人掌握正確的咳嗽方法,利于術后積極正確的配合治療,并可增加呼吸肌力量,提高膈肌的移動度和潮氣量,改善肺通氣功能,促進術后順利排出呼吸道分泌物,對于術后肺功能恢復和防止肺部感染有較大作用?？鼓憠A酯酶藥和糖皮質激素應遵醫(yī)囑按時服用,密切觀察病人肌無力癥狀有無改善,有無膽堿能危象。

術后保持呼吸道通暢,促進痰液排出是預防肺部并發(fā)癥、預防MG危象的關鍵措施。通常采用霧化吸入稀釋痰液的同時,給予胸部叩擊、祛痰清肺治療儀震動排痰,必要時可通過環(huán)甲膜刺激法及經鼻導管氣管內吸痰清除呼吸道分泌物。密切觀察病人軀干和四肢近端帶肌肌力,呼吸,吞咽及瞳孔情況,做好各種危象的預防和觀察,遵醫(yī)囑合理應用藥物治療。一旦發(fā)生可疑危象癥狀時,應及時通知醫(yī)生進行及時搶救,必要時行氣管插管,呼吸機輔助通氣治療。本組病人中有1例為延遲拔管,其術后出現呼吸肌無力,換氣功能障礙,給予人工輔助呼吸配合干涸療法治療后3 d脫機拔管。遵醫(yī)囑合理、按時、準確服藥尤為重要。本組病人中有1例為二次插管,由于病人術后未遵醫(yī)囑自行超量服用抗膽堿酯酶藥物,以致肺不張,呼吸吞咽困難,全身肌束顫動,發(fā)生膽堿能危象。在護士的反復追問下得知病人自行服藥的信息后,及時通知醫(yī)生進行搶救,行二次氣管插管,48 h后脫機治愈。本組病例術后均能積極正確的配合治療,無肺部感染發(fā)生,由此可見,術前宣教及功能鍛煉,術后呼吸道及危象監(jiān)測等圍術期護理極其重要。

總之,采用電視胸腔鏡行胸腺擴大切除術較好的保持了胸廓完整性,創(chuàng)傷較小,疼痛輕,病人依從性好,咳痰不費力,術后恢復快,但仍應加強各種相關護理工作,使病人安全渡過圍術期,順利康復出院。

[1]李劍鋒,王俊,張克祿,等.電視胸腔鏡治療胸腺瘤和重癥肌無力[J].中華胸心血管外科雜志,2003,19:77-79.

[2]王丹,張其剛,李曉波,等.重癥肌無力病人心理健康狀況分析及護理[J].中國醫(yī)科大學學報,2005,34(4):382.

[3]張靜華,趙輝.電視縱隔鏡手術后并發(fā)癥的預防和護理[J].中華護理雜志,2004,39(3):182-183.

[4]李劍鋒,李金瑞,楊帆,等.胸腔鏡胸腺擴大切除治療重癥肌無力的遠期療效分析[J].中華醫(yī)學雜志,2006,86(33):2312-2314.

[5]潘鐵成,楊明山.胸腺疾病[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:200-201.

[6]Besinger UA,Toyka KV,Homberg M,et al.Myasthenia g ravis:Long-term co rrelation of binding and bungarotoxin blocking antibodies against acetylcholine receptors with changes in disease severity[J].Neurology,1983,33:1316-1321.

[7]Jaretzki A,Barohn RJ,Ernstoff RM,et al.Myasthenia gravis:Recommendations for clinical research standards[J].Ann Thorac Surg,2000,70:327-334.

[8]Cooper J,Al-Jilaihawa AN,Pearson FG,et al.An improved technique to facilitate transcervical thymectomy for myasthenia gravis[J].Ann T horac Surg,1988,45:242-247.

[9]Olanow CW,Wechsler AS.The surgical management in myasthenia gravis[M].14th ed.Philadelphia:Saunders,1991:1801-1807.

[10]T rastek VF.Mastery of cardiothoracic surgery[M].Philadelphia:Lippincott-Raven,1998:105-111.

[11]Wilkins KB,Bulkley GB.Thymectomy in the integrated management of myasthenia gravis[J].Adv Surg,1999,32:105-133.