柯澤春 譚雪貞 葉蝶蓮 肖秀云

廣東佛山市中醫(yī)院ICU 佛山 528000

·病例報道·

1例單肺通氣超長時間心跳驟停腦復蘇成功的護理

柯澤春 譚雪貞 葉蝶蓮 肖秀云

廣東佛山市中醫(yī)院ICU 佛山 528000

單肺通氣；心跳驟停；心肺腦復蘇

現(xiàn)代心肺復蘇主要指心臟驟停及伴隨其發(fā)生的呼吸停止和腦缺氧的復蘇，其目的是盡快恢復心跳及自主呼吸，以及腦部功能恢復。相對而言，心臟復蘇較易，肺復蘇次之，腦復蘇最為困難［1］。因為心臟停搏3～5min以上，中樞神經(jīng)系統(tǒng)因缺氧過久而造成嚴重的損害往往是不可逆的［2］。常常導致病人死亡或者成為植物人。我院ICU于2009-06收治1例呼吸心跳停止超過10min、心肺復蘇時間長、長期只靠單側肺呼吸、全身基礎病較多的老年患者，經(jīng)醫(yī)護人員積極救治，醫(yī)療護理措施得當，病人心肺腦均復蘇成功，不但意識清醒，而且認知和言語無障礙，肢體活動可，現(xiàn)報道如下。

1 病例介紹

患者，男，71歲，已婚。17年前曾因肺癌切除右肺，10年前因冠心病心絞痛行冠狀動脈支架搭橋術。有甲狀腺功能亢進史，曾行甲狀腺切除術。一直有慢性膽囊炎和其他老年性疾病，曾多次住院治療。2009-06-13乘公交車時被人發(fā)現(xiàn)面色口唇發(fā)紺，呼之不應，當即報120，由我院出車搶救。當醫(yī)務人員趕到現(xiàn)場時，患者血壓、心率、呼吸均為零，雙側瞳孔散大固定，直徑約為6mm，對光發(fā)射消失，肢體發(fā)紺冰涼，即予現(xiàn)場行心肺復蘇術和藥物救治，患者恢復心跳，但心率極不穩(wěn)定，頻發(fā)室性早搏。送回醫(yī)院急診時，患者再度出現(xiàn)心跳停止，醫(yī)務人員再次給予搶救，在持續(xù)搶救1h后，患者恢復心跳和呼吸，但自主呼吸微弱、心率過緩并頻發(fā)室顫，血壓極低，需靠大劑量升壓藥維持。在急診科放置臨時心臟起搏器后，心率80～110次/min，隨后收入ICU治療。入院時患者呈深昏迷狀態(tài)，GSC評分3分。氣管插管接呼吸機輔助通氣，自主呼吸微弱，T 36.6℃，P 128次/min，R 30次/min，BP 108/88mmHg（多巴胺維持下）。入院后予心電監(jiān)護、持續(xù)有創(chuàng)血壓監(jiān)測、持續(xù)PICCO監(jiān)測心功能，冰帽降溫、脫水、護腦，預防感染及藥物升壓等治療。PICCO監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，患者心臟功能極差。進行營養(yǎng)心肌、擴張血管、減輕心臟前后負荷等處理；第1天，患者由深昏迷轉為淺昏迷，自主呼吸改善，瞳孔縮小，脫離呼吸機；第2天，心臟指數(shù)趨向正常，生命體征和身體內環(huán)境逐漸穩(wěn)定；第3天，患者各項生理反射逐漸恢復，能自主睜眼，有吞咽及嗆咳反射，還時不時動一下四肢，轉院進行高壓氧治療，3周后患者蘇醒，會說話，會認人，肢體活動可，心、肺、腦復蘇完全成功。

2 護理

2.1 加強監(jiān)護患者兩次心肺復蘇術后，頻發(fā)室顫，且心肺復蘇后血壓低、心率快、律不齊，隨時可能出現(xiàn)心跳再次停止。因此，要加強各項監(jiān)護，特別是心電監(jiān)護，密切觀察患者的生命體征、心率、心律、血氧飽和度及動脈血氣分析結果。此外，還要加強循環(huán)功能監(jiān)護，包括有創(chuàng)血壓、中心靜脈壓及PICCO監(jiān)測，維持血壓穩(wěn)定，防止血壓過高加重腦水腫、過低加重腦及其他組織缺氧；如出現(xiàn)惡性心律失常，應及時通知醫(yī)生處理。通過口唇、皮膚的顏色及溫濕度、肢端微血管充盈度、尿量等來觀察組織灌注情況。

2.2 保持呼吸道通暢及時清除氣道內分泌物，保持呼吸道通暢，確?；颊哂凶銐虻难鯕饩S護細胞功能，并使腦組織缺血、缺氧后得到及時修復。呼吸機接人工鼻加溫保濕，防止氣道內水分丟失，并降低肺部感染的發(fā)生率。吸痰時要嚴格遵守無菌操作規(guī)程，預防出現(xiàn)呼吸機相關肺炎而加重病情。

2.3 降低腦部代謝用冰帽冰敷頭部，冰敷時用干毛巾或紗棉保護好雙耳，防止耳廓凍傷，定時檢查冰帽的溫度，如冰帽的冰塊已經(jīng)溶化，應及時更換，以確保能有效降溫。頭部冰敷期間每班要檢查后枕部皮膚情況，防止發(fā)生壓瘡，可在后枕部加墊紗棉，并經(jīng)常用傷科油按摩。另外，要調節(jié)好室溫，溫度一般控制在18～20℃。

2.4 做好營養(yǎng)支持給患者留置鼻胃管，按醫(yī)囑鼻飼腸內營養(yǎng)粉及流質，鼻飼時搖高床頭45°，防止鼻飼液反流入氣管導致肺部感染。密切觀察患者有無胃潴留、腹脹、腹瀉等情況，如有應及時報告醫(yī)生，根據(jù)病情停止鼻飼或調整鼻飼的量及次數(shù)。遵醫(yī)囑配制靜脈營養(yǎng)液，做好靜脈營養(yǎng)液管理，使用靜脈輸液泵24h勻速輸入，滴注過程要經(jīng)常輕輕搖動三升袋，使營養(yǎng)液混勻，防止胰島素漂浮于上層導致患者在凌晨出現(xiàn)低血糖，定時監(jiān)測血糖，防止血糖過高或過低。

3 討論

心、肺、腦復蘇的最終目的是挽救生命和恢復功能，使患者回歸家庭，回歸社會。護理措施得當與否與搶救結果息息相關。早期的低溫治療、營養(yǎng)支持和高壓氧治療是復蘇成功的根本保證。

低溫治療可降低腦組織氧消耗和代謝，減慢缺氧時ATP消耗和乳酸血癥，穩(wěn)定生物膜和維持離子通道的完整性，抑制磷酸酶活化，減少氧自由基和脂質過氧化反應，釋放多種內源性介質等，從而減輕腦水腫，對腦細胞起保護作用，是促進腦復蘇的主要護理措施［3］。

營養(yǎng)支持是治療的重要環(huán)節(jié)，其目的是給予人體足夠的能量和各種營養(yǎng)素，滿足機體的需要，維持體質量，糾正負氮平衡，從而對患者的康復起良好促進作用。及時、合理、充分的營養(yǎng)支持是ICU危重病人搶救治療的重要環(huán)節(jié)，延遲的營養(yǎng)支持將導致病人出現(xiàn)營養(yǎng)不良，并難以為后期的營養(yǎng)治療所糾正。此外，營養(yǎng)攝入不足和蛋白質能量負平衡與發(fā)生營養(yǎng)不良及血源性感染相關，并直接影響ICU病人的預后［4］。

高壓氧是腦復蘇的重要手段，使用越早，治療成功率越高。高壓氧治療既可降低顱內壓，又能提高腦組織氧分壓，有效阻斷腦缺氧、腦水腫、顱內壓增高的惡性循環(huán)，但進行高壓氧治療應在心臟情況穩(wěn)定后方可進行［5］。

［1］王燕飛.1例心肺腦復蘇成功后的監(jiān)護［J］.醫(yī)學理論與實踐，2005，18（2）：201.

［2］關月嫦，林少珊.1例5d內3次心跳驟停心肺腦復蘇成功的護理［J］.現(xiàn)代護理，2007，13（27）：2 638.

［3］楊宇清，覃炳軍.重癥監(jiān)護室綜合治療腦復蘇的護理［J］.臨床實驗醫(yī)學雜志，2006，6（8）：186-187.

［4］陳麗珠.危重病人腸內營養(yǎng)的護理［J］.中國醫(yī)藥導報，2007，32（4）：62.

［5］李霞.腦復蘇的護理進展 ［J］.臨床合理用藥，2009，6（2）：94.

R473.5

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1007-8891（2010）02-0101-02

（收稿 2010-02-09）