張玉霞

江蘇鹽城市鹽都區(qū)潘黃鎮(zhèn)衛(wèi)生院婦產(chǎn)科 鹽城 224055

12例產(chǎn)后大出血原因分析及治療措施

張玉霞

江蘇鹽城市鹽都區(qū)潘黃鎮(zhèn)衛(wèi)生院婦產(chǎn)科 鹽城 224055

目的探討產(chǎn)后出血的原因及治療措施。方法對發(fā)生的12例產(chǎn)后大出血病例，回顧性分析其病史、出血原因、治療措施。結(jié)果12例中有8例由于子宮收縮乏力，3例由于胎盤原因，1例由于出、凝血功能障礙。8例采用B-Lynch子宮縫合法成功止血，2例采用宮腔紗條填塞成功止血，2例經(jīng)多種方法治療無效行子宮切除。結(jié)論當(dāng)發(fā)生了產(chǎn)后大出血時，應(yīng)迅速開放多條靜脈通路，補充血容量，改善微循環(huán)，同時盡快查出出血原因并對癥處理，才能保證產(chǎn)婦的生命安全。

產(chǎn)后出血；宮縮乏力；宮縮劑；治療措施

產(chǎn)后大出血是一種嚴重產(chǎn)科并發(fā)癥，是危及產(chǎn)婦生命的首要原因［1］，認識其產(chǎn)生的原因，并及時采取正確的治療措施，能有效控制產(chǎn)后出血的發(fā)生，降低病死率?，F(xiàn)將我院2005-01～2008-12發(fā)生的12例產(chǎn)后大出血（出血量＞2000ml）的病例進行臨床分析。

1 資料及方法

1.1 一般資料 我院同期總分娩6294例，其中剖宮產(chǎn)2770例。發(fā)生產(chǎn)后出血111例，發(fā)生于剖宮產(chǎn)的有87例，其中12例為產(chǎn)后大出血。本組年齡最小25歲，最大39歲。孕周在35～42周，其中初產(chǎn)婦8例（66.7%），經(jīng)產(chǎn)婦4例（33.3%）。有3次以上流產(chǎn)史5例，無正規(guī)產(chǎn)前檢查的有5例。產(chǎn)后出血最多達4500ml，最少2000ml。

1.2 測量出血量的方法 采用容積法+稱重法＋面積法。剖宮產(chǎn)子宮壁切開后先吸盡羊水，負壓瓶內(nèi)記錄羊水量，然后集血，再集合血染紗布（紗布面積15cm×15cm=15ml血計算）及稱重（將使用前后的產(chǎn)單及紗墊的重量差除以1.05得出血量）。

1.3 剖宮產(chǎn)方法 本組病例均采用腹膜內(nèi)子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，9例采用改良式腹壁橫切口剖宮產(chǎn)，3例行腹壁縱切口。11例行腰麻+連續(xù)硬膜外聯(lián)合麻醉，2例因凝血功能異常行全麻。

1.4 出血原因 12例中，8例由于子宮收縮乏力引起產(chǎn)后大出血（66.7%），2例由于胎盤粘連、胎盤剝離面出血引起繼發(fā)性子宮收縮乏力 （15%），1例由于出凝血功能障礙引起大出血（7.6%），1例由于中央性前置胎盤植入大出血（7.6%）。

1.5 止血方法 宮縮劑、熱紗布按摩子宮及B-Lynch縫合子宮3例。宮縮劑、熱紗布按摩子宮、子宮動脈結(jié)扎、B-Lynch縫合4例。宮縮劑、按摩子宮、B-Lynch縫合子宮3例。糾正凝血功能、宮縮劑、按摩子宮及宮腔紗條填塞、子宮動脈結(jié)扎、BLynch縫合子宮后無效子宮切除1例。宮縮劑、刮宮術(shù)、子宮下段行垂直子宮切除平行縫合、宮腔紗條填塞1例。

2 結(jié)果

8例采用B-Lynch子宮縫合法成功止血，2例采用宮腔紗條填塞成功止血，2例經(jīng)多種方法治療無效行子宮切除后成功止血。

3 討論

3.1 出血原因及發(fā)生機制 出現(xiàn)產(chǎn)后出血的原因可能為：（1）多產(chǎn)后陰道壁、宮頸松馳，雖能使產(chǎn)程縮短，但子宮肌纖維的收縮及縮復(fù)功能受到影響，導(dǎo)致宮縮乏力、胎盤剝脫異常而引起產(chǎn)后出血。（2）反復(fù)多次人流后，子宮內(nèi)膜復(fù)舊不良，且易致子宮內(nèi)膜炎是引起胎盤粘連、產(chǎn)后出血的間接原因。（3）多次人流、生產(chǎn)后子宮內(nèi)膜易受損傷，子宮蛻膜血管生長不全，受精卵著床后因血供不足，為了攝取足夠的營養(yǎng)而擴大胎盤面，伸展到子宮下段甚至越過子宮頸內(nèi)口，導(dǎo)致前置胎盤，也可能直接植入子宮肌層，前置胎盤分娩后，由于子宮下段肌肉組織菲薄，收縮力較差，故易致產(chǎn)后出血。

3.2 治療方法 迅速開放靜脈通路，必要時靜脈切開，輸液、輸血，補充血容量，改善微循環(huán)，同時迅速查出出血原因并對癥處理。

3.2.1 B-Lynch縫合術(shù)［2］：子宮收縮乏力，迅速應(yīng)用宮縮劑（縮宮素、巧特欣、欣母沛、米索等），并用熱紗布按摩子宮，如子宮出血仍不止或呈布袋狀不收縮，應(yīng)當(dāng)機立斷，迅速實施B-Lynch縫合術(shù)，避免過多出血，甚至引起DIC。B-Lynch縫合術(shù)是外科手術(shù)控制產(chǎn)后出血的縫合方法，適用于剖宮產(chǎn)或陰道分娩時宮縮乏力性產(chǎn)后出血，尤適用于剖宮產(chǎn)術(shù)中經(jīng)一般處理無效的宮縮乏力性出血，有可能免除子宮切除，保留生育能力。本組中有6例用此法止血成功。我們在實踐中積累了經(jīng)驗，捆綁子宮后即刻回納子宮入腹腔，避免子宮長時間暴露在外，引起組織水腫，加重子宮收縮乏力。B-Lyneh縫合術(shù)的并發(fā)癥目前尚無報道，但可能由于手術(shù)的干擾，術(shù)后可能發(fā)生腸粘連或繼發(fā)性不孕等不良后果，有待以后進一步實踐探討。

3.2.2 紗條填塞宮腔壓迫止血：胎盤粘連剝離面出血，先予以刮匙搔刮宮腔，同時給予宮縮劑，可吸收腸線縫扎宮腔內(nèi)出血面，如無效，可予以紗條填塞宮腔壓迫止血，填塞宮腔時應(yīng)自上而下依次填塞宮底、宮角、宮腔、子宮下段，填緊填滿宮腔，不可留有死角。本組中有2例因胎盤剝離面滲血不止，經(jīng)宮腔填塞成功止血，24h后取出紗條無再出血。宮腔填塞的缺點是引起感染，高云荷［3］等選用碘伏紗布填塞宮腔，既保持了紗條壓迫止血的長處，又通過碘伏這一強效廣譜消毒液抑制和防止細菌繁殖，能有效的預(yù)防感染，24h取出紗條同時做宮腔培養(yǎng)及藥敏實驗，一可了解是否有感染，二可針對性的選擇抗生素治療。

3.2.3 垂直平行縫合子宮下段止血：對前置胎盤子宮下段出血可行垂直平行縫合子宮下段，充分推離膀胱至宮頸內(nèi)口下1cm，在子宮下段前壁距子宮內(nèi)口上lcm進針，穿入宮腔后壁肌層，不穿透子宮后壁，再從子宮下段前壁距宮頸內(nèi)口3～4cm出針，打結(jié)。我院近年來應(yīng)用此方法成功治愈多例前置胎盤子宮下段出血病例。

3.2.4 子宮切除止血：凝血功能障礙，應(yīng)在糾正凝血功能的同時去除病因，盡早輸血，補充纖維蛋白原、凝血酶原復(fù)合物等。如經(jīng)多法治療出血仍兇猛，為了搶救生命，適時行子宮切除。不要為了保子宮而因小失大，失去搶救機會。

由于產(chǎn)后出血來勢兇猛，需果斷處理，因此，一旦發(fā)生產(chǎn)后出血，應(yīng)該沉著、冷靜，遵循段濤教授“兩戒三性”［4］四字方針。兩戒就是：一戒盲目觀察、二戒輕舉妄動，三性就是：原則性、靈活性、主動性。

［1］樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：224.

［2］Wax JR.Chawnell JC，Nandersloot JA.Packing 0f the lower uterinesegment-newapproach to&n old technique［J］.實用婦產(chǎn)科雜志，2003，9（5）：258.

［3］高云荷.產(chǎn)后出血原因及高危因素分析［J］.實用婦產(chǎn)科雜志，2003，9（5）:258.

［4］段濤.產(chǎn)科休克的診斷與搶救［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2006；11：22：803.

（收稿 2010-02-20）

R714.46+1

A

1007-8991（2010）02-0080-02