魏艷香

河南焦作市婦幼保健院 焦作 454002

前置胎盤是產(chǎn)科產(chǎn)前出血的主要原因之一。前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中，因子宮下段肌層較薄，胎盤附著面易活動出血，縫扎止血效果不佳，往往以切除子宮來制止出血、搶救患者生命。但育齡婦女，年紀(jì)較輕，切除子宮是許多婦女及家屬不能接受的。2005-04～2008-06我院采取自制紗條宮腔填塞止血，治療前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中出血38例，取得較滿意效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料 本組38例中完全性前置胎盤6例，出血者2例，部分性前置胎盤16例，出血者13例，邊緣性前置胎盤23例，術(shù)中出血者23例。年齡25～40歲，平均33歲。宮內(nèi)孕32～36周，平均35周。初產(chǎn)婦12例，經(jīng)產(chǎn)婦26例。剖宮產(chǎn)術(shù)式為子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。麻醉方式采取硬腰聯(lián)合麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉。前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中，娩出胎兒后常規(guī)宮體注射縮宮素20U，舌下含化卡孕栓1mg，按摩子宮促進子宮收縮及胎盤娩出。

1.2 宮腔填紗指征 胎盤娩出后，子宮下段活動出血者局部注射垂體后葉素6U，紗布壓迫，仍活動出血且出血量超過600ml者，給予宮腔填紗。

1.3 方法 我院自制無菌紗條，寬8cm，厚4層，長2～10m，甲硝唑液浸濕擰干待用。1號可吸收線連續(xù)縫合子宮切口兩端各2～3針，避免填紗過程中切口延裂。卵圓鉗夾持紗條一端經(jīng)宮頸送至陰道內(nèi)，自下而上，左右折疊依次填塞至子宮切口，紗條另一端自宮底左右折疊填塞至子宮切口處，剪去多余紗條，兩斷端雙7號絲線縫扎，記錄填入紗條長度，縫合子宮切口，避免子宮肌層不全縫合或縫住宮腔紗條。術(shù)后標(biāo)示宮底，應(yīng)用子宮收縮劑，觀察宮底高度、宮縮、陰道出血、生命體征。

1.4 抽取紗條 術(shù)后24～36h抽取紗條。抽紗前5%葡萄糖液500ml內(nèi)溶縮宮素20U，米索前列醇片0.4mg，促子宮收縮，防抽紗后出血。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用Excel工作表統(tǒng)計數(shù)字，H檢驗。

2 結(jié)果

2.1 止血效果 前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中出血宮腔填紗38例，成功37例，僅1例因胎兒巨大，部分性前置胎盤，下段隨填紗增多而擴張，活動出血不止，切除子宮。填紗成功的37例患者，術(shù)后觀察宮縮好，出血不多。24h后抽紗順利，出血20～80ml。抽紗后宮縮好，惡露正常。術(shù)后4～5d切口愈合好，出院。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 38例中1例產(chǎn)后出血，失血性休克早期，切除子宮，3例術(shù)后第2天體溫38.5C，應(yīng)用抗生素4d后，體溫正常。剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)褥病率無增加。

3 討論

前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中出血，傳統(tǒng)處理方法有［1］：局部8字縫扎術(shù)、應(yīng)用子宮收縮劑、子宮動脈縫扎術(shù)、髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)、栓堵術(shù)等，無效時切除子宮。切除子宮使患者失去生育功能，影響患者心理及夫妻生活。其實子宮不僅是性激素的靶器官，其本身產(chǎn)生多種生物活性物質(zhì)。切除子宮婦女卵巢早衰，絕經(jīng)癥狀出現(xiàn)較早且更年期癥狀重，持續(xù)時間長。子宮動脈結(jié)扎止血效果不佳，與盆腔血管系統(tǒng)具有廣泛的側(cè)支循環(huán)網(wǎng)，在不同大血管系統(tǒng)間存在豐富的交通支有關(guān)。髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)后，被結(jié)扎的髂內(nèi)動脈遠(yuǎn)端的末梢動脈壓最多下降84%，平均動脈壓下降24%，血流減少48%，有效率為42%，不能有效地控制出血，且解剖、技術(shù)操作要求高［2］。雙側(cè)子宮動脈栓塞，要求具備相應(yīng)設(shè)備，醫(yī)務(wù)人員需嚴(yán)格培訓(xùn)。近來的“背帶式”縫合、“菠蘿式”縫合，因不能阻斷子宮下段血管分支，對前置胎盤所致出血止血效果不佳，對宮縮乏力型術(shù)中出血有效。宮腔填紗壓迫止血，具有及時、需時間短、方便、見效快，可普遍采用等優(yōu)點。本組宮腔填紗止血效果滿意，不增加產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)病率及晚期產(chǎn)后出血發(fā)生率，值得推廣。

3.1 注意事項 臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，完全性前置胎盤，若胎盤附著于子宮內(nèi)口以上，雖易發(fā)生產(chǎn)前較大量出血，但術(shù)中可能出血不多。部分性前置胎盤及邊緣性前置胎盤，由于隨著妊娠時間延長胎盤向子宮下段延伸，子宮下段肌纖維薄弱，術(shù)中下段收縮不良致較大量出血，當(dāng)下段活動出血，局部注射垂體后葉素等子宮收縮素仍出血達600ml時，先自宮頸向上填塞紗條能很好地止血，但前提是子宮下段有一定的收縮力，子宮下段對所填紗條有應(yīng)力，才能止血。1例巨大兒，邊緣性前置胎盤填塞時，子宮下段隨所填紗條增多袋狀擴張，壓迫止血效果不佳而切除子宮。填塞宮腔時要填得適當(dāng)飽滿，不留虛腔，以免隱性出血貽誤病情。

3.2 術(shù)后處理 標(biāo)示子宮輪廓以便觀察宮縮情況，應(yīng)用子宮收縮劑促進子宮收縮。觀察生命體征，陰道出血情況，復(fù)查血常規(guī)了解有無進行性出血。抽紗前常規(guī)靜脈應(yīng)用縮宮素、米索前列醇促宮縮，防抽紗時宮縮不佳致晚期產(chǎn)后出血。同時應(yīng)在抽紗前做好切除子宮的準(zhǔn)備。

［1］樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.北京.人民衛(wèi)生出版社，2008：116.

［2］李亞里.臨床應(yīng)用解剖學(xué)與婦科手術(shù)［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2009，25（3）：166.