張益宏 邵越峰

河南開封市第一人民醫(yī)院骨科 開封 475000

股骨頸骨折是臨床常見損傷，多發(fā)生于老年人，多采用空心釘內(nèi)固定治療。我們采用手法復(fù)位透視下經(jīng)皮空心釘固定的方法治療不同類型、不同年齡的股骨頸骨折86例，取得良好療效，現(xiàn)回顧總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組86例，男35例，女51例。年齡35～90歲，平均68.5歲，50歲以下11例。摔傷65例，車禍21例。骨折類型：頭下型46例，頭頸型12例，頸中型11例，基底型17例。Garden分型：Ⅰ型2例，Ⅱ型46例，Ⅲ型26例，Ⅳ型12例。有嚴重內(nèi)科并存病、不能耐受關(guān)節(jié)置換手術(shù)19例。采用兩枚空心釘固定38例，3枚固定者48例。急診手術(shù)治療者16例，受傷至手術(shù)時間為 0.5～15d，平均 5.5d。

1.2 術(shù)前準備 采用患肢皮牽引、穿防外旋鞋制動、控制高血壓、糖尿病等內(nèi)科并存病。入院后即囑病人進行股四頭肌、小腿三頭肌等長收縮鍛煉，不能配合鍛煉者囑家屬進行足底、下肢肢體按摩，適當進行活血化瘀治療。對內(nèi)科并存病需1周以上控制者、肌肉較發(fā)達者、疼痛劇烈者進行脛骨結(jié)節(jié)骨牽引術(shù)。

1.3 手術(shù)方法 硬膜外麻醉，患者仰臥，患側(cè)臀部墊高約4cm，消毒鋪無菌巾。采用Whitnan法，牽引患肢，助手向下按壓骨盆對抗，待長度恢復(fù)后，外展內(nèi)旋患肢復(fù)位，保持髖關(guān)節(jié)外展15°、內(nèi)旋15°～20°。復(fù)位后通過C臂機透視，正側(cè)位示骨折已基本復(fù)位，即將患側(cè)下肢外展內(nèi)旋位固定于牽引床上或由助手固定于手術(shù)床上。以一枚細克氏針放置于患髖皮膚前方，透視正位以消毒后的劃線筆標記于皮膚，作為術(shù)中參考?？裳毓晒穷i前緣插入一枚細克氏針達髖臼，作為術(shù)中判斷前傾角的參考。在導(dǎo)向器引導(dǎo)下，經(jīng)皮通過股骨距壓力骨小梁和張力骨小梁向股骨頭方向分別鉆入2～3根導(dǎo)針，直達股骨頭軟骨下 0.5～1.0cm，透視證實正位，蛙式位（軸位）均滿意后順導(dǎo)針空心鉆鉆孔，注意要保留最后1.5cm不要鉆完，旋入長度合適的AO鈦合金單螺紋空心加壓螺釘2～3枚達股骨頭軟骨下0.5～1.0cm。本組應(yīng)用2枚和3枚AO鈦合金空心釘固定38例和48例。術(shù)后2周開始在CPM儀上練習患髖功能，同時行股四頭肌、小腿三頭肌等長舒縮鍛煉，骨折愈合前禁止負重。

2 結(jié)果

86例均獲隨訪，時間3～36個月，平均18個月。69例獲骨性愈合，8例出現(xiàn)不愈合，6例出現(xiàn)股骨頭壞死。3例于術(shù)后死于其他內(nèi)科疾病，死亡病例均為年齡超過85歲患者。骨折愈合者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能Harris評分60～100分。

3 討論

股骨頸骨折治療方法較多，保守治療的股骨頸骨折不愈合率、缺血壞死率極高。近年來，治療股骨頸骨折趨向于手術(shù)內(nèi)固定或人工關(guān)節(jié)置換，以減少臥床時間、早期進行功能鍛練、避免壓瘡、墜積性肺炎、尿道感染、心腦血管疾病發(fā)生，從而提高療效。股骨頸骨折的治療結(jié)果與下列因素有顯著的關(guān)系：（1）骨折的移位程度、粉碎程度和血運破壞與否。（2）復(fù)位正確與否。（3）固定正確與否。即使骨折沒有移位也不能確保這一骨折有好的結(jié)果［1］。骨折的類型﹑適應(yīng)證的選擇被認為是影響骨折愈合最為重要的因素之一?？招募訅郝葆攦?nèi)固定目前在國際上已成為治療股骨頸骨折的主要方法，該釘?shù)脑O(shè)計能較好地對抗使骨折分離的拉應(yīng)力，并由于釘有螺紋，不易松動，可避免一些并發(fā)癥的發(fā)生，2～3枚空心釘內(nèi)固定有抗旋轉(zhuǎn)、抗剪力的作用，有效對抗在股骨頸斷面上會受到壓應(yīng)力、張應(yīng)力及剪切力的復(fù)合作用，使骨折愈合率明顯提高，壞死率下降。王可良等［2］認為不必強求3枚空心加壓螺釘固定，我們認為2枚空心加壓螺釘固定方法很重要，于正位兩針平行，軸位一定角度交叉，一枚沿股骨矩上方打入，對骨折端的扭力具有一定的抵抗作用，且兩釘平行打人，有一定的持續(xù)性加壓作用，符合力學的要求。應(yīng)用三枚時要使其在股骨頸內(nèi)成倒品字形，下方一枚靠近股骨矩，承載、抗壓及控制旋轉(zhuǎn)較兩枚為好且對股骨頸的血運影響相對較小。目前我們大多采用三枚空心釘?shù)蛊纷中蝺?nèi)固定的方法。我們強調(diào)術(shù)中要重視骨折的復(fù)位，努力達到解剖復(fù)位。Garden［3］認為骨折的復(fù)位不滿意使股骨頭壞死率大大增加，并建議必要時進行切開復(fù)位。股骨頸骨折內(nèi)固定物所處的部位與其固定強度有密切關(guān)系，多數(shù)學者主張采取較大的頸干角打入，空心釘從大粗隆下方沿骨皮質(zhì)較厚處與股骨干縱軸成30°左右的方向，此時頸干約150°，緊貼于股骨矩處釘入，此內(nèi)固定物正在牢固致密的內(nèi)側(cè)骨小梁系統(tǒng)中與髖關(guān)節(jié)負重力線相平行，釘所受剪力小，內(nèi)固定尾端于較厚的皮質(zhì)中，固定較堅強。

股骨頸囊內(nèi)骨折可危及股骨頭的血供，若需保留移位的股骨頭，需應(yīng)盡早復(fù)位內(nèi)固定［4］。Schep 等［5］研究發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力是影響股骨頭血供的重要因素，且呈正相關(guān)。將空心釘擰至頭下約0.5cm處，對囊內(nèi)積血起到引流減壓作用，可改善股骨頭血供，預(yù)防股骨頭壞死。早期手術(shù)，良好的復(fù)位，符合生物力學的牢固的固定方法無疑可以減少股骨頭壞死率及骨折不愈合率。

本組選擇適應(yīng)證的標準是：（1）無移位股骨頸骨折均采取內(nèi)固定治療。（2）年齡＜70歲的移位股骨頸骨折首選內(nèi)固定，年齡＜70歲的GardenⅢ型、Ⅳ骨折、以及不能耐受長期臥床的GardenⅡ型股骨頸骨折首選關(guān)節(jié)置換。（3）有嚴重內(nèi)科并存病不能耐受關(guān)節(jié)置換的高齡患者可采用經(jīng)皮空心釘內(nèi)固定治療。對于不全骨折，因其存在較大的骨折移位的風險，目前多主張內(nèi)固定治療。對于年齡＜50歲患者股骨頸GardenⅢ型，Ⅳ骨折多主張切開復(fù)位，帶血運骨瓣移植內(nèi)固定治療。注意事項：（1）重視復(fù)位，優(yōu)良的復(fù)位是手術(shù)成功的前提。（2）要對股骨頸正軸位相非常熟悉，以利調(diào)整導(dǎo)針位置。（3）術(shù)中鉆孔時透視監(jiān)測導(dǎo)針位置，以免穿過髖臼進入腹腔。（4）退出鉆頭時防止導(dǎo)針一并退出。（5）打入導(dǎo)針時應(yīng)用導(dǎo)向器可防止打滑。（6）空心釘螺紋要過骨折線。（7）使用空心鉆頭釘?shù)纻浜煤螅捎脠A頭探針探查釘?shù)浪谋谝源_認是否穿出。（8）避免反復(fù)穿釘，準確打入導(dǎo)針，精確測量所需空心釘長度，空心鉆鉆孔時注意最后1cm不要鉆完，是防止松動及反復(fù)穿針的有效措施。（9）術(shù)后檢查髖關(guān)節(jié)活動，感覺有無摩擦感，防止螺釘進入髖關(guān)節(jié)。

［1］ Canale ST.Campbell′s operative orthopedics ［M］.9th ed.Beijing：HarcourtAsiaMosby，1998：2 210-2 211.

［2］王可良，趙成禮，楊少眷，等.空心釘內(nèi)固定治療股骨頸骨折的療效觀察［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2007，22（8）：670-671.

［3］ Garden RS.Malreduction and avascular necrosis in subcapitial fractures of the femur ［J］.J Bone Joint Surg （Br），1971，53（2）：183-197.

［4］王滿宜譯.骨折治療的AO原則［M］.北京：華夏出版社，2003：445.

［5］ Schep NW，Heintjes RJ，Martens EP，et al.Retrospective analysis of factors influencing the operative resultafter percutaneous osteosynedsis of intracap sular femoral neck fractures［J］.Injury British Journalof AccidentSurgery，2004，35（10）：1 003-1 009.

（收稿 2010-02-19）