段友建

山東莒縣人民醫(yī)院骨科 莒縣 276500

隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏的日益加快，因車禍、工傷引起的創(chuàng)傷性骨折病人越來越多，病情也愈發(fā)復雜，臨床上迫切要求開展新技術治療創(chuàng)傷骨折病人，減輕病人的痛苦。而微創(chuàng)固定系統(tǒng)（1ess invasive stabilization system，LISS）是一種鋼板螺絲系統(tǒng)，包括股骨遠端 （LISS-DF）接骨板和股骨近端（LISS-PT）接骨板，具有固定螺釘、成角穩(wěn)定、創(chuàng)傷小的特點，對治療膝關節(jié)周圍骨折，如股骨遠端骨折和股骨近端骨折，效果較好［1］。膝關節(jié)周圍粉碎性骨折是臨床上嚴重的關節(jié)損傷，包括股骨遠端和脛骨近端骨折，骨折端易并發(fā)血管神經(jīng)損傷，不正確的治療常導致骨不連、內固定失效、膝關節(jié)畸形強直，甚至截肢［2］。膝關節(jié)周圍粉碎性骨折由于骨折平面毗鄰關節(jié)面且多為粉碎性，在創(chuàng)傷骨科的臨床處理中較為棘手。我院于2007-01～2008-02，采用LISS鋼板治療膝關節(jié)嚴重粉碎性骨折32例，取得良好效果，現(xiàn)將結果總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 32例膝關節(jié)骨折患者中，男18例，女14例，年齡最小18歲，最大70歲，平均40.7歲。致傷原因：交通意外傷14例，跌倒致骨折14例，病理性骨折2例，其他2例。內固定材料為SYNTHES公司的LISS。股骨遠端粉碎性骨折13例，其中涉及股骨髁間骨折6例；脛骨多段粉碎性骨折19例，其中涉及脛骨平臺11例。所有病例均為閉合性損傷，治療前均行跟骨牽引，給予脫水消腫治療。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備：手術前應詳細檢查患者骨折部位、骨折類型、骨折塊移位情況，一般要求術前行骨折部位正、側位X線照片，必要時行CT三維重建，并用模板測量，記錄鋼釘和螺絲的長度以備手術時用。

1.2.2 手術方法：硬膜外麻醉或全麻，麻醉成功后將患者移至牽引床上取仰臥位，C臂X線透視下牽引逐步復位。常規(guī)消毒鋪巾，膝關節(jié)屈曲40°～60°，自Gerdy結節(jié)向上做一長約8cm的切口，顯露股骨遠端外側面及股骨外髁的外側面。取一長度合適的LISS接骨板安裝于插入導向手柄，擰緊固定螺栓并鎖定螺栓，在不準備擰入螺絲釘?shù)穆葆斂變葦Q入螺釘孔填塞螺絲。將接骨板于骨膜與股外側肌之間插入，并確保接骨板近倒端與骨始終接觸。各用一枚直徑1mm的克氏針插入脛股關節(jié)和髕股關節(jié)，定位關節(jié)位置及方向。使LISS接骨板的遠端貼伏于股骨外髁，并位于脛股關節(jié)的稍上方和髕股關節(jié)的稍后方，以一枚直徑2mm的克氏針經(jīng)固定螺栓打入股骨髁部，方向與關節(jié)方向平等。取下鉆套和鎖定螺栓。牽引下維持骨折的復位，在接骨板的近端經(jīng)切口插入固定螺栓。使插入導向器與LISS接骨板連為一體，進行進一步復位。經(jīng)固定螺栓打入一枚直徑2mm的克氏針。透視檢查骨折的復位情況和LISS接骨板的位置，如均滿意則擰入鎖定螺釘，如不滿意則拔出近側克氏針，進行矯正。

1.3 療效評定標準 根據(jù)Merehan療效評定標準：優(yōu)：膝關節(jié)伸15°，屈130°，無疼痛，無殘疾。良：膝關節(jié)伸30°，屈120°，偶爾疼痛，輕微殘疾。及格：膝關節(jié)伸 40°，屈 90°～119°，活動時疼痛，中等殘疾。差：膝關節(jié)伸40°，屈＜90°，疼痛反復不定，嚴重殘疾。

2 結果

所有患者均隨訪5～18個月，平均10.5個月。骨折愈合以臨床癥狀結合X線表現(xiàn)為評定指標，臨床表現(xiàn)骨折端完全負重，無疼痛，局部無扣擊痛；X線示骨折線消失，制定為臨床愈合。術后雙下肢均等長恢復，X線均提示臨床骨性愈合。經(jīng)過臨床療效評價，優(yōu)23例，良4例，及格3例，差2例，優(yōu)良率84.4%。無術后行走時明顯疼痛，無骨性關節(jié)炎發(fā)生，骨折愈合時間22～33周，平均愈合時間為27.2周。膝關節(jié)平均伸屈活動度115°～140°，平均126°。所有病例均無感染、骨不愈合、鋼板斷裂、螺釘拔出發(fā)生。

3 討論

膝關節(jié)周圍性骨折包括脛骨近端骨折與股骨遠端骨折，在下肢骨折中比較常見。由于此類骨折位于干骺端，鄰近關節(jié)面，且多為粉碎性骨折，治療較為棘手，是創(chuàng)傷骨科的一大難點。而該骨折經(jīng)常好發(fā)于骨質疏松的老年患者或高能量創(chuàng)傷的青年患者，骨折塊較小而且較為粉碎。保守治療常造成對線不良、骨折不愈合及膝關節(jié)僵直。為了降低后遺癥的發(fā)生率，常需要進行切開復位、骨折內固定手術。對于股骨遠端骨折常規(guī)采用髁鋼板或股骨髁上髓內釘作內固定，近期亦出現(xiàn)動力髁螺釘作內固定，脛骨近端或多段骨折常規(guī)采用高爾夫鋼板或脛骨支持鋼板，而脛骨多段粉碎性骨折除了運用加長加壓鋼板外，則只能運用外固定技術進行治療。如骨折波及關節(jié)面，則解剖復位是確保關節(jié)面平整和預防創(chuàng)傷性關節(jié)炎的重要措施。然而由于精確復位的需要和鋼板的放置與固定均需對患肢進行廣泛的暴露，對骨折塊作不同程度的骨膜剝離，故骨不連及內固定斷裂時有發(fā)生，同時亦造成局部軟組織感染的風險性增加。而股骨髁上髓內釘需通過打開關節(jié)腔在髁間凹內鉆孔手術，故術后亦會出現(xiàn)較多的關節(jié)內粘連或疼痛，更有少數(shù)患者因技術原因致髓內釘釘尾外露較多阻礙了關節(jié)的活動，從而導致各種關節(jié)功能障礙的發(fā)生。

微創(chuàng)內固定系統(tǒng)是近年來研制的一種治療長骨干骺端復雜骨折的內固定系統(tǒng)，LISS的出現(xiàn)則很好解決了以上問題。LISS由接骨板狀的裝置和鎖定螺釘組成，利用特制的類似髓內釘?shù)拿闇势?，結合骨科牽引手術床進行閉合或小切口復位、經(jīng)皮穿刺放入內固定鋼板。鋼板及螺釘之間亦通過自身特有的螺紋達到固定，從而形成骨與鋼板之間的內支架作用。在臨床接診中，因車禍、工傷等高能量引起的下肢復雜性骨折，尤其是合并脛骨平臺、股骨髁間等部位的粉碎性骨折，關節(jié)內骨折，由于復位及固定的復雜性，極易引起畸形愈合、延遲愈合、關節(jié)僵硬、感染等。LISS鋼板固定法治療，對于比較復雜的關節(jié)內C型骨折，還可配合輔助固定，即鋼板外使用空心釘。術后隨訪沒有出現(xiàn)內固定松動的現(xiàn)象，解決了粉碎性骨折固定難的問題，并且減少了因骨折導致病人患肢縮短的弊病。避免暴露骨折端，減少骨折部位的再損傷，加快骨折愈合。同時，LISS手術創(chuàng)口少，在一定程度上減輕了病人的疼痛，術中出血少，術后感染機會少，國內外學者已先后報道應用于臨床上骨折的治療［3-4］。

總之，LISS鋼板具有手術創(chuàng)傷少，出血少，術后感染少，固定可靠，加快骨折愈合，術后恢復快等的優(yōu)點，在治療股骨近端骨折和股骨髁上骨折，膝關節(jié)周圍骨折上有重要的臨床價值，值得進一步推廣和應用。

［1］羅從風，高洪，仲飆，等.微創(chuàng)鋼板固定法治療高能量脛骨平臺骨折［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2004，6（3）：246-249.

［2］王志強，江琦，金立國，等.股骨遠端復雜骨折的治療［J］.中國修復重建外科雜志，2004，18（1）：12.

［3］袁天祥，馬寶通，趙寶成，等.股骨遠端、脛骨近端骨折LISS 手術相關因素分析［J］.中華骨科雜志，2006，26（4）：243-246.

［4］羅從風，姜銳，胡承方，等.微創(chuàng)固定系統(tǒng)治療膝關節(jié)周圍復雜骨折［J］.中華骨科雜志，2006，26（7）：454-458.

（收稿 2010-01-22）