劉啟光 王奇才 馮世義

河南安鋼職工總醫(yī)院骨二科 安陽 455004

股骨粗隆間骨折是髖部骨折常見的骨折之一，近年來內(nèi)固定治療的方法日益廣泛，內(nèi)固定的種類也很多，如DHS（滑動加壓鵝頸釘）、股骨近端解剖板、空心釘、Gamma釘、多枚斯氏針及股骨近端髓內(nèi)釘?shù)染谂R床上應(yīng)用。2003-03～2006-02，我們采用DHS作為內(nèi)固定材料治療股骨粗隆間骨折38例，經(jīng)隨訪效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共38例，男31例，女7例。左側(cè)21例，右側(cè)17例。年齡38～79歲，平均61歲。受傷原因：車禍21例，跌摔傷15例，壓砸傷2例。其中合并有顱腦損傷2例，胸外傷1例，腹外傷1例，多發(fā)骨折2例。股骨粗隆間骨折按照 Evans法分類［1］，I型 3 例，II型 8 例，III型 15 例，IV型 12例。術(shù)前病程 3～14d，平均 7.8d輸血 200～800ml，平均400m l。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：首先處理創(chuàng)傷性休克、重型顱腦損傷、危及生命的胸腹部傷及開放性骨折。除3例EvansI型外，其余股骨粗隆間骨折的患者均采用骨牽引，待生命體征平穩(wěn)后再處理骨折。

1.2.2 手術(shù)方法：采用連續(xù)硬膜外麻醉、腰麻或全麻。平臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，取股骨上端外側(cè)切口，在C臂機(jī)引導(dǎo)下復(fù)位骨折。在距離大粗隆下3cm處打入一枚引導(dǎo)針，確定導(dǎo)針的深度。位置滿意后，切開皮膚、皮下、闊筋膜、股外側(cè)肌直入股骨上段，組裝DHS三聯(lián)擴(kuò)孔器鉆到軟骨下10mm，擴(kuò)孔，絲錐攻絲。將螺釘擰入骨質(zhì)，將DHS鋼板連接后打入外側(cè)皮質(zhì)，以螺釘固定。小粗隆骨折，由前外向后內(nèi)方向的拉力螺釘固定。大粗隆游離骨塊，可于大粗隆處加用一枚螺釘固定。生理鹽水沖洗，放置負(fù)壓橡皮管引流，逐層縫合切口。本組EvansIV型3例，小粗隆用一枚松質(zhì)骨螺釘固定。

1.2.3 術(shù)后治療：術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素5～7d。術(shù)后2d進(jìn)行股四頭肌功能鍛煉，3d可坐起，1周后臥床活動患肢，4周后扶拐不負(fù)重行走。定期復(fù)查X線，待骨折愈合后可完全負(fù)重活動。

2 結(jié)果

38例患者中，切口均一期愈合。隨訪1～2.5年，平均1.6年。臨床結(jié)果采用莫氏優(yōu)、良、中、差評定［2］，優(yōu)：髖關(guān)節(jié)活動正常無疼痛，完全恢復(fù)生活能力。良：髖關(guān)節(jié)活動度達(dá)正常80%以上，輕微疼痛，不影響正常生活及工作。中：髖關(guān)節(jié)活動受限，中度疼痛，影響工作生活。差：髖關(guān)節(jié)活動嚴(yán)重受限，重度疼痛，內(nèi)固定失敗。本組優(yōu)：30例，良：7例，中：1例，優(yōu)良率97.37%。

3 討論

3.1 發(fā)病率及病死率 股骨粗隆間骨折是老年人的常見病之一，老年人粗隆間骨折的發(fā)病率很高。美國為0.034%，瑞典為0.035%，在中國正逐步進(jìn)入老齡化的今天，發(fā)病率不會低于以上數(shù)字［3］。該病的病死率較高，10%～20%的患者在骨折1年內(nèi)死亡［4］，主要死因?yàn)榕P床后的并發(fā)癥。術(shù)前有心血管疾病和高齡患者的病死率比其他人高一倍［5］。目前國內(nèi)外的觀點(diǎn)已經(jīng)摒棄牽引治療的方法，盡量行內(nèi)固定手術(shù)治療，以期降低病死率。

3.2 DHS的適應(yīng)證 DHS適合于大多數(shù)的粗隆間骨折，即EvansI～I(xiàn)V型，是目前最具有代表性的治療股骨粗隆間骨折的釘板系統(tǒng)。DHS經(jīng)過股骨頸的拉力螺釘固定與骨折近端，另一端為板狀固定骨折遠(yuǎn)端，具有靜力加壓與動力加壓雙重功能，能保持良好的頸干角，允許早期部分或完全負(fù)重。DHS治療穩(wěn)定股骨性粗隆間骨折具有很好的效果，但不是適合所有股骨粗隆間骨折。對骨折累及大粗隆、嚴(yán)重粉碎性粗隆下骨折，骨折線位于DHS進(jìn)針處時則不適用。此外，對于逆粗隆間骨折，由于骨折近端有向外移位的傾向，而DHS系統(tǒng)是通過近端骨折向外下移位加壓獲得穩(wěn)定的，如采用DHS固定則極易導(dǎo)致骨折失敗，故不適用。

3.3 手術(shù)技巧

3.3.1 復(fù)位：術(shù)前、術(shù)中要保持骨折處于良好的復(fù)位，以利于手術(shù)操作。

3.3.2 打入導(dǎo)針：在C臂機(jī)的監(jiān)視下將導(dǎo)針轉(zhuǎn)入股骨頸，注意前傾角并把握進(jìn)針方向。在X線正位片上位于股骨頸中心偏下，側(cè)位片上位于股骨頸中心。打入導(dǎo)針后擴(kuò)孔。

3.3.3 安裝髖螺釘：如果骨質(zhì)疏松明顯，則不宜攻絲，直接擰入螺釘。DHS髖螺釘?shù)睦硐肷疃仁沁_(dá)到關(guān)節(jié)面下10mm。過淺則固定不可靠，過深則容易穿透股骨頭進(jìn)入髖關(guān)節(jié)；偏于上下將導(dǎo)致固定強(qiáng)度減弱，容易導(dǎo)致髖內(nèi)翻，偏于前后將使骨折的壓縮移位與髖螺釘滑動軸不一致，可破壞關(guān)節(jié)軟骨，導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛，影響功能。

3.3.4 DHS配合中空螺釘應(yīng)用：DHS固定后，對骨折全段產(chǎn)生擠壓作用。負(fù)重后，肢體的載荷主要通過股骨距的傳導(dǎo)，在骨折線外上段再次產(chǎn)生張應(yīng)力，股骨頸干角出現(xiàn)變小傾向。DHS加1枚螺釘固定尚不能完全控制股骨頸的旋轉(zhuǎn)，加2枚螺釘固定可明顯增加骨折的穩(wěn)定性，負(fù)重后骨折不容易移位，利于骨折的愈合和早期活動，減少了關(guān)節(jié)功能障礙的并發(fā)癥。

3.4 小粗隆的復(fù)位固定 據(jù)生物力學(xué)測試結(jié)果，小粗隆缺損后，其對側(cè)的張應(yīng)力增加60%，小粗隆廣泛缺損后，其對側(cè)的張應(yīng)力將增加370%［6］。臨床上，粗隆部骨折多伴有小粗隆骨折。我們采用屈髖屈膝外旋將小粗隆復(fù)位后用1或2枚螺釘固定。

3.5 DHS術(shù)后切割分析 孫正友［7］報(bào)告DHS在股骨頭內(nèi)偏向前方容易發(fā)生切割，而Davis報(bào)告釘偏向后方容易切割。

3.6 術(shù)后功能鍛煉 術(shù)前的骨質(zhì)疏松和術(shù)后繼發(fā)的骨質(zhì)疏松都會影響固定的牢固。對于有骨質(zhì)疏松，手術(shù)復(fù)位欠佳者應(yīng)絕對臥床休息8周，進(jìn)行床上功能鍛煉。根據(jù)骨折愈合的情況決定下地行走的時間、程度和功能鍛煉。

3.7 DHS的拆除 由于DHS拆除后有再次骨折的危險(xiǎn)，而且拆除本身也是一種創(chuàng)傷，故一般不主張拆除，尤其是老年人。如需拆除，可采取骨孔內(nèi)植骨、術(shù)后保護(hù)患肢3～6月等預(yù)防措施。我們由于采取了正確的措施，無出現(xiàn)再骨折的發(fā)生。

股骨粗隆間骨折的治療方法很多，如果能掌握好適應(yīng)證、術(shù)中仔細(xì)操作、術(shù)后適當(dāng)?shù)幕贾苿雍凸δ苠憻?，注意并發(fā)癥的發(fā)生，DHS內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折是一種很好的內(nèi)固定方法。

［1］ 胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)［M］.第3 版.北京：人民軍醫(yī)出，2008：709-710.

［2］莫子丹，陳鴻輝，梁偉國，等.滑動加壓鵝頸釘治療股骨粗隆間骨折［J］.中國矯形外科雜志，1999，5（6）：331-332.

［3］雍宜民.實(shí)用骨科臨床［M］.北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，1999：188-189.

［4］ Canale ST.Campbbell’s Orthopaedics［M］.9th ed.Harcourt：Mosby，1998：2 182-2 199.

［5］張慶明，沈惠良，雍宜民，等.經(jīng)皮鈦合金空心釘治療高齡老年人粗隆間骨折［J］.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2002，17（5）：332-334.

［6］蔡迎鋒，陳勝，張維.股骨小粗隆缺損的生物力學(xué)評價(jià)及臨床意義［J］.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2001，16（3）：178-179.

［7］孫正友，陳智能，聞永根，等.DHS治療股骨粗隆間骨折術(shù)后切割發(fā)生原因分析［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2007，22（1）：52-53.

（收稿 2010-02-10）