喻修昌 王小偉 王松偉 喻博文

河南周口市疝病?？崎T診部 周口 466000

雖然腹股溝疝是常見病和高發(fā)病，1989年Lichtenstein提出了無張力疝修補(bǔ)術(shù)的概念和方法，隨著不斷的發(fā)展和完善，該手術(shù)方式已成為當(dāng)今腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。我院從2005-04～2009-04采用Lichtenstein無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療797例腹股溝疝患者，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組797例均為腹股溝疝患者，男750例，女47例。年齡18～92歲，平均56歲。手術(shù)證實(shí)按Nyhus分型：I型（斜疝、內(nèi)環(huán)正常）23 例次，II型（斜疝、內(nèi)環(huán)擴(kuò)大）334例次，IIIA型（直疝）202例次，IIIB型（大型斜疝）106例次，IIIC型（股疝）29例次，IV型（復(fù)發(fā)疝）52例次。術(shù)前完成常規(guī)體查、化驗(yàn)、心電圖。術(shù)晨禁食、備皮。

1.2 方法

1.2.1 局麻方法：以1%利多卡因15m l，布比卡因5m l和腎上腺素適量混合使用，按皮內(nèi)、皮下組織淺層、皮下組織深層、腱膜下層順序注射浸潤，必要時(shí)在恥骨結(jié)節(jié)水平、斜疝疝囊頸周圍及疝囊內(nèi)注射少量麻醉藥物，以達(dá)到完全麻醉的效果。

1.2.2 手術(shù)方法：（1）處理疝囊：從外環(huán)口開始平行于腹股溝韌帶將腹外斜肌腱膜剪開4～6cm，充分暴露恥骨結(jié)節(jié)和內(nèi)環(huán)，將精索及其上的提睪肌纖維在恥骨結(jié)節(jié)水平面從恥骨上分離，通過分離提睪?。ㄐ别蓿?，或提拉精索（直疝），游離疝囊，斜疝疝囊需分離至疝囊頸部，疝囊及其內(nèi)容物回納至腹腔內(nèi)，滑入陰囊的疝囊可沿腹股溝管在其中間橫斷，疝囊遠(yuǎn)端部分疝囊前壁剪開，內(nèi)面用電刀筆麻點(diǎn)處理，以防止術(shù)后積液的發(fā)生，近端部分縫扎；直疝疝囊在游離被蓋腹橫筋膜后外荷包縫合并將疝囊翻轉(zhuǎn)入腹腔，縫閉腹橫筋膜缺損。（2）縫閉內(nèi)環(huán)：內(nèi)環(huán)直徑＞15mm者用不可吸收縫線連續(xù)或間斷修補(bǔ)。（3）固定網(wǎng)片：使用7.5cm×15cm大小的聚丙烯網(wǎng)片，將網(wǎng)片內(nèi)側(cè)端剪成圓弧形，與腹股溝管內(nèi)側(cè)端做成一致。將網(wǎng)片剪開一個(gè)裂隙，制成兩個(gè)尾端，上方較寬（2／3），下方較窄（1／3）。用不可吸收線將其圓角縫合在恥骨上的腹直肌鞘，覆蓋面超過恥骨結(jié)節(jié)1～1.5cm。連續(xù)縫合4針，將網(wǎng)片下端縫合在腹股溝韌帶上，至內(nèi)環(huán)口外側(cè)。然后用可吸收線間斷縫合兩針，將補(bǔ)片上緣固定于聯(lián)合腱。最后將2個(gè)尾端交叉部形成類似與正常腹橫筋膜內(nèi)環(huán)的結(jié)構(gòu)，用不可吸收線將其下緣固定于腹股溝韌帶上。外側(cè)塞于腹外斜肌腱膜下，剪掉外側(cè)多余的補(bǔ)片，離開內(nèi)環(huán)至少留有5cm網(wǎng)片。（4）如果是股疝則把補(bǔ)片固定于Cooper韌帶上以閉合股管。（5）生育期男性在處理完斜疝囊后將打開的提睪肌筋膜縫合關(guān)閉。（5）切除伴隨的精索內(nèi)脂肪組織。術(shù)中輸注廣譜抗生素，術(shù)后回家僅口服兩聯(lián)抗生素即可。

2 結(jié)果

本組797例患者中8例住院治療，789例為日間手術(shù)，均采用聚丙烯補(bǔ)片行Lichtnstein無張力疝修補(bǔ)術(shù)。住院時(shí)間最長25d，最短30min。隨訪1～48個(gè)月，平均22個(gè)月。術(shù)后并發(fā)癥194例次，其中術(shù)后血腫或漿液腫153例次，3例經(jīng)間斷穿刺抽吸和理療后消失，余者自行消失，最長者105d。傷口感染4例，經(jīng)引流換藥痊愈，無1例取出補(bǔ)片。皮下脂肪液化12例，經(jīng)1～8次門診換藥后痊愈。無頑固性疼痛出現(xiàn)。術(shù)后17個(gè)月復(fù)發(fā)1例，后失訪。24例包皮或陰囊皮膚水腫未經(jīng)治療自愈。無1例尿潴留出現(xiàn)。

3 討論

3.1 Lichtenstein手術(shù)的規(guī)范化 自從1987年以來，Amid等不斷的修改和完善了Lichtenstein無張力疝修補(bǔ)手術(shù)方法，1993年Amid等總結(jié)3125例成人原發(fā)性腹股溝疝使用平片修補(bǔ)手術(shù)后出現(xiàn)4例復(fù)發(fā)。1997年通過實(shí)驗(yàn)和臨床研究證實(shí)聚丙烯網(wǎng)片的皺縮度為20%。形成了Lichtenstein無張力疝修補(bǔ)術(shù)5大要素：（1）網(wǎng)片7.5cm×15cm大小，覆蓋恥骨結(jié)節(jié)2cm、直疝三角上方 3～4cm、內(nèi)環(huán)口外側(cè) 5～6cm；（2）2 個(gè)尾端交叉部形成類似于正常腹橫筋膜內(nèi)環(huán)的結(jié)構(gòu)。用不吸收線將兩個(gè)尾端的下緣固定于腹股溝韌帶上；（3）間斷縫合2針，將補(bǔ)片上緣固定于腹直肌鞘水平至內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)緣處；（4）保持聚丙烯網(wǎng)片輕微松馳以補(bǔ)償網(wǎng)片的皺縮；（5）在手術(shù)中注意保護(hù)髂腹股溝神經(jīng)，髂腹下神經(jīng)，生殖股神經(jīng)。由于國內(nèi)外均有斜疝疝囊經(jīng)內(nèi)環(huán)突出至網(wǎng)片下形成復(fù)發(fā)的病例報(bào)道［1］，我們建議常規(guī)增加修補(bǔ)內(nèi)環(huán)的步驟，即將斜疝疝囊游離至疝囊頸部以下，解剖出腹壁下動(dòng)靜脈以充分顯露內(nèi)環(huán)，將疝囊推回腹膜前間隙后，間斷縫合內(nèi)環(huán)處腹橫筋膜至僅能容納一血管鉗尖。直疝則在疝囊周圍腹橫筋膜上做荷包縫合將疝囊返轉(zhuǎn)埋入，然后放置網(wǎng)片。

3.2 麻醉方法的選擇 局部浸潤麻醉具有安全，簡單，有效，經(jīng)濟(jì)等特點(diǎn)，也沒有增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。還可以避免全麻和腰麻可能導(dǎo)致的呼吸和免疫系統(tǒng)并發(fā)癥，避免了長時(shí)臥床和尿潴留。局部浸潤麻醉的關(guān)鍵步驟在于腹外斜肌腱膜下層的注射：在切開皮膚和皮下脂肪組織后，先在皮下脂肪內(nèi)切開一個(gè)小窗口達(dá)到腱膜層，通過這個(gè)小窗口將10ml麻醉藥物注射在腹外斜肌腱膜下方。當(dāng)切開其余的脂肪組織時(shí)，所注射的麻醉藥物在閉合的腹股溝管內(nèi)彌散，將3條主要的神經(jīng)麻醉（不必分別封閉神經(jīng)）。復(fù)雜的復(fù)發(fā)疝，巨大難復(fù)疝，精神病患者和過于焦慮的患者，肥胖者不宜采用局部麻醉。有硬化劑注射史的患者因?yàn)椴煌瑢哟?，不同程度的瘢痕粘連，纖維組織結(jié)構(gòu)變性導(dǎo)致麻醉藥劑難以有效浸潤，故不宜采用局部麻醉，應(yīng)選用硬膜外或腰麻。

3.3 日間手術(shù)的選擇 日間手術(shù)是指除門診小手術(shù)外的，術(shù)中需要一定的儀器監(jiān)護(hù)，術(shù)后非住院不能治療的并發(fā)癥的手術(shù)。在歐美國家，90%以上無張力修補(bǔ)術(shù)都在日間手術(shù)中心完成。與住院相比，日間手術(shù)能縮短患者與家庭的分離時(shí)間，減少住院接觸性感染和并發(fā)癥，減少等候住院床位時(shí)間并可靈活選擇手術(shù)時(shí)間，減少病人住院支出，同時(shí)可最大效率地使用手術(shù)室。日間手術(shù)患者篩選條件應(yīng)符合［1］：（1）年齡 18歲（身高1.7m）以上可復(fù)性腹股溝疝或短暫嵌頓疝；（2）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）Ⅰ級（無器官，生理，生化或精神系統(tǒng)紊亂），Ⅱ級（伴有系統(tǒng)性疾病，尚無功能受限。如控制良好的高血壓；非復(fù)雜性糖尿病），及部分Ⅲ級（伴有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，已出現(xiàn)功能不全但得以控制）。對于有硬化劑注射史的患者應(yīng)引起足夠重視，因硬化劑可導(dǎo)致局部組織粘連變性，解剖困難，麻醉藥難以浸潤，故建議術(shù)前進(jìn)行充分評估。手術(shù)后觀察30min后符合如下標(biāo)準(zhǔn)則可離院：（1）神志完全清醒可自己行走數(shù)分鐘；（2）重要器官功能監(jiān)護(hù)完全正常；（3）疼痛已較輕微；（4）自行排尿無困難。日間手術(shù)后的疼痛控制尤為重要，由于麻醉的殘余效應(yīng)，在離院的時(shí)候患者感覺疼痛最輕，而在術(shù)后6h以后有些患者疼痛加重，醫(yī)生應(yīng)該及時(shí)開出有效的止痛藥防止疼痛的出現(xiàn)，止痛藥的使用必須在手術(shù)當(dāng)天，而不應(yīng)該等到疼痛變得嚴(yán)重時(shí)。術(shù)后應(yīng)給一份患者或陪伴家屬能看懂和理解的書面指導(dǎo)材料，講明如何發(fā)現(xiàn)及處理并發(fā)癥，并留有24h值班的醫(yī)生咨詢電話。

3.4 并發(fā)癥的處理 本組4例傷口感染中1例（術(shù)后才發(fā)現(xiàn)伴有糖尿病）深達(dá)補(bǔ)片，經(jīng)局部通暢引流配合全身應(yīng)用抗生素治療，未取出網(wǎng)片，住院25d后痊愈出院；其余3例為較淺皮下組織感染，經(jīng)1～4次門診換藥后愈合。在各種手術(shù)中，感染都是一種主要并發(fā)癥，與無菌操作不嚴(yán)格，止血不徹底及術(shù)前未檢出禁忌證有關(guān)；網(wǎng)片的使用可能增加切口的感染率，尤其在免疫功能低下的患者，易出現(xiàn)局部感染。一方面，與網(wǎng)片有關(guān)的感染多是由于細(xì)菌滲入到這些材料縫隙或網(wǎng)孔中并發(fā)生繁殖引起的，如果應(yīng)用網(wǎng)孔過小的網(wǎng)片如膨化聚四氟乙烯，因網(wǎng)孔過小，細(xì)菌能通過但巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞不能通過［2］，所以建議使用大網(wǎng)孔如聚丙烯網(wǎng)片。另一方面，應(yīng)避免選用塞狀或其他成型的立體材料；固定網(wǎng)片時(shí)應(yīng)避免折疊和卷曲，否則易形成死腔［3］。本組血腫或漿液腫共153例次，修補(bǔ)較大的腹股溝疝時(shí)，橫斷疝囊后將遠(yuǎn)端疝囊仍保留在原處，當(dāng)殘留的疝囊組織較大時(shí)，分泌液體較多，組織不能快速吸收，導(dǎo)致陰囊積液；而來自疝囊切緣和其他部位的滲血也可積聚于陰囊形成陰囊血腫，早期發(fā)生率較高是由于手術(shù)技巧欠成熟、殘端疝囊處理不到位及止血不徹底有關(guān)，使用電刀將疝囊內(nèi)面麻點(diǎn)處理后血腫或漿液腫明顯減少。這種局限于陰囊的積液或血腫經(jīng)理療、托高陰囊或間斷穿刺抽吸1～2周后可以消失。