朱洪陣

對(duì)稱性連體嬰兒的護(hù)理

朱洪陣

連體嬰兒是是由單獨(dú)的一個(gè)受精卵分裂而成。連體嬰兒的種類千差萬(wàn)別,連體嬰兒連接的方式以胸腹部最為多見,約占70%,臀部相連約占18%,坐骨連體占 6%,頭顱連體占 2%,其他各種連體約占4%。出現(xiàn)連體嬰兒的原因主要是染色體突變。與正常的單卵雙胞胎妊娠過程不同的是,受精卵在最初兩周內(nèi)沒能完全分離,局部分離的受精卵繼續(xù)成熟,結(jié)果便形成一個(gè)連體的胎兒。這一般發(fā)生在懷孕的最初兩周左右,兩個(gè)胎兒具有相同的染色體核型、同一性別,血型、毛發(fā)顏色、指紋等均相同。大多數(shù)連體胎兒在胚胎期就死亡了,能分娩下來的約為20萬(wàn)分之一[1-3]?，F(xiàn)將我院2009年3月成功分離 1例對(duì)稱性連體嬰兒的護(hù)理要點(diǎn)總結(jié)如下。

1 病例介紹

2009年2月19日,我院收治外院轉(zhuǎn)運(yùn)棄嬰對(duì)稱性連體嬰兒,兩嬰兒體重2.9 kg,性別男,轉(zhuǎn)入時(shí)出生約8 d,CT檢查提示：A嬰兒肝稍大,緊貼B嬰兒肝臟,增強(qiáng)可見肝實(shí)質(zhì)密度均勻,強(qiáng)化均一,未見異常,強(qiáng)化未見占位病變,此時(shí)B嬰兒肝臟周圍似可見少許血量顯示。膽囊不大,囊型均勻強(qiáng)化均一,脾臟形態(tài)、大小正常,脾實(shí)質(zhì)密度均勻,強(qiáng)化均勻,胰腺形態(tài)、大小、密度及各葉比例未見異常,腹腔及腹膜后未見腫大淋巴結(jié),腹膜腔未見積液。B嬰兒體表與A嬰兒相連,上下范圍51.3 mm(上端胸骨下端水平;下端約B嬰兒腎門水平)上下兩端可見腹壁軟組織相連。B嬰兒肝臟體積稍大形態(tài)未見異常,肝臟實(shí)質(zhì)密度均勻,位于肝靜脈前方,門靜脈及肝靜脈分支越過腹部相連,肝組織進(jìn)入A嬰兒肝內(nèi),并可見A嬰兒肝靜脈顯影及部分肝實(shí)質(zhì)輕度強(qiáng)化,B嬰兒肝內(nèi)未見明顯占位性病變,膽囊及胰腺顯示欠佳,腹腔內(nèi)未見正常脾臟顯示,腹腔及腹膜后可見腫大淋巴結(jié),腹膜腔未見積液,雙肺內(nèi)可見少許斑片影。兩嬰兒肝臟相連,均有獨(dú)立肝門結(jié)構(gòu)(第一,第二肝門),A嬰兒第一肝門發(fā)育良好,血流正常,B嬰兒第一肝門發(fā)育欠佳,血流量較少。兩嬰兒第二肝門血管走行正常,內(nèi)臟清晰,血流通暢。A嬰兒血流方向正常,B嬰兒血流部分分流向A嬰兒。兩嬰兒肝靜脈分流間有小血管相通。經(jīng)積極術(shù)前準(zhǔn)備,在營(yíng)養(yǎng)和肝功能改善后術(shù)前患兒體重3.3 kg,于3月10日在多科協(xié)作下經(jīng)過近3.5 h的手術(shù),成功分離連體嬰,術(shù)后立即送入PICU監(jiān)護(hù),入室后立即予監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)并連接呼吸機(jī)輔助通氣,加強(qiáng)氣道護(hù)理,并于4 d～6 d后患兒生命體征穩(wěn)定后協(xié)助醫(yī)生逐步降低呼吸機(jī)參數(shù),徹底清除口鼻腔及氣道分泌物后拔出氣管插管并按醫(yī)囑予頭罩吸氧(A嬰兒4 d撤機(jī),B嬰兒6 d撤機(jī)),經(jīng)過13 d的治療及精心護(hù)理兩嬰兒痊愈,然后送福利院,現(xiàn)兩嬰兒生長(zhǎng)發(fā)育良好。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1 胃腸道準(zhǔn)備 術(shù)前禁食4 h～6 h,留置胃管接袋行胃腸減壓,減輕其壓力和膨脹程度,以防止術(shù)中反流窒息。

2.2 術(shù)前完善各種檢查 做好血、尿、B型超聲、彩色超聲、CT、MR等相關(guān)檢查,交叉配血,以便術(shù)中、術(shù)后用血。

2.3 皮膚準(zhǔn)備 常規(guī)備皮,清除手術(shù)區(qū)的毛發(fā)和污穢,用肥皂水和清水清潔皮膚后,再用0.1%苯扎溴銨消毒皮膚。術(shù)前多日按摩連體嬰的胸腹部皮膚,增加皮膚的彈性及張力。

2.4 建立靜脈通路 對(duì)稱性連體嬰兒分離手術(shù)創(chuàng)面大,易發(fā)生失血失液性休克,術(shù)前禁食,體液丟失多,容易造成體液不足,A嬰兒留置左股靜脈中心靜脈套管,B嬰兒留置右頸靜脈中心靜脈套管,術(shù)前先做血?dú)夥治鲅a(bǔ)液,調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)酸堿平衡。

2.5 術(shù)前用藥 按醫(yī)囑應(yīng)用東莨菪堿抑制腺體分泌。

2.6 生命體征及體重測(cè)量 持續(xù)心電、血氧飽和度監(jiān)測(cè)。密切觀察生命體征的變化,A嬰兒行右橈動(dòng)脈穿刺測(cè)壓,B嬰兒行左股動(dòng)脈穿刺測(cè)壓并稱好體重,以利于術(shù)中精確計(jì)算用藥劑量。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 觀察病情 護(hù)士一對(duì)一24 h床邊護(hù)理,密切觀察兩嬰的面色及四肢循環(huán),密切觀察患兒中心靜脈留置套管及動(dòng)脈穿刺留置針是否影響肢端血液循環(huán),是否出現(xiàn)肢體腫脹及肢端青紫。Eita4呼吸機(jī)輔助通氣并用監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)心率、血氧飽和度、呼吸、有創(chuàng)動(dòng)脈測(cè)壓、中心靜脈壓(CVP)[4]。嬰幼兒體溫調(diào)節(jié)機(jī)制發(fā)育不成熟,手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)且術(shù)后管道比較多,術(shù)后放于輻射臺(tái)便于護(hù)理及操作,加保鮮膜保溫保濕。用輻射臺(tái)膚溫探頭置于患兒頭部,輻射臺(tái)更好的自動(dòng)調(diào)節(jié)溫度?；純盒g(shù)后3 d均有發(fā)熱(外科手術(shù)熱),熱峰38.5℃。患兒發(fā)熱時(shí)要慢慢降低溫度,不能過度降低周圍環(huán)境溫度。發(fā)熱時(shí)要注意四肢末端是否溫暖,防止肢端循環(huán)障礙?；純旱挚沽Σ畎才旁诟綦x病房,保持病室內(nèi)空氣流通。術(shù)后保持傷口外敷敷料干潔并定期更換,密切觀察傷口有無活動(dòng)性出血、滲血、滲液,敷料每天按時(shí)按需更換,觀察包扎松緊度是否合適,包扎過緊可影響病人呼吸,應(yīng)及時(shí)予以調(diào)整[5]。

3.2 營(yíng)養(yǎng)與輸液 重視術(shù)后營(yíng)養(yǎng)與液體的供給,并按需做血?dú)夥治?以維持機(jī)體的需要和水、電解質(zhì)的平衡。準(zhǔn)確記錄24 h出入液量。準(zhǔn)確計(jì)算出每小時(shí)的輸入量,用助推式輸注泵一點(diǎn)點(diǎn)的注入。出量主要是尿量及不顯性失水。術(shù)前給予留置尿管接尿袋,尿量每小時(shí)記錄1次,根據(jù)出量調(diào)節(jié)液量,注意調(diào)節(jié)輸液速度,以防止發(fā)生肺水腫及心力衰竭?；純狠^小,生理需要量比較少,應(yīng)此嚴(yán)格控制出入量至關(guān)重要,故用10%葡萄糖溶液持續(xù)以2 mL/h的速度動(dòng)脈沖洗,一方面可以保持動(dòng)脈通暢,另一方面可以防止低血糖的發(fā)生。這里特別指出是從動(dòng)脈進(jìn)液體,特別提醒其他藥物禁止動(dòng)脈進(jìn)入。同時(shí)隨時(shí)根據(jù)尿量及CVP調(diào)節(jié)液體。

3.3 胃腸減壓 臨床上觀察有無腹脹、嘔吐等情況及引流的色、質(zhì)、量,有利于疾病的治療。留置胃管接胃腸減壓或1 h～2 h回抽1次減輕腹脹,有利于傷口愈合,B嬰兒術(shù)后第3天已自行排便,故于日班微量泵注奶。A嬰兒于術(shù)后第3天予開塞露注肛后排便2次,于晚班微量泵注奶。

3.4 氣道護(hù)理 病情允許時(shí)加強(qiáng)體位引流及肺部理療,吸痰次數(shù)視分泌物的多少而定,原則上保持呼吸道通暢,吸痰前先給患兒高濃度氧氣3 min,然后將吸痰管放入無菌生理鹽水中,以測(cè)試負(fù)壓是否合適,并潤(rùn)濕吸痰管(小兒負(fù)壓33 kPa～40 kPa為宜),進(jìn)管時(shí)阻斷負(fù)壓,輕輕插入,遇阻力時(shí)緩慢退出,旋轉(zhuǎn)式吸痰,每次吸痰時(shí)間不超過15 s。連體嬰兒分離術(shù)后,手術(shù)切口比較大,故吸痰時(shí)盡量防止患兒躁動(dòng)不安,以防止患兒腹內(nèi)壓過高導(dǎo)致傷口破裂出血,另一方面腹內(nèi)壓過高影響肺的呼吸功能。必要時(shí)予鎮(zhèn)靜藥。氣道沖洗時(shí)采用滴入鹽水的方法,每次2滴或3滴。

[1]黃冬云,張雪芬,吳翠林,等.非對(duì)稱性連體嬰的護(hù)理報(bào)告[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2006,27(15)：1880-1881.

[2]翟巖,方敏,劉春輝.劍臍聯(lián)體雙胎嬰兒的護(hù)理探討[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2004,20(2)：49-50.

[3]吳邕蓮.連體嬰兒咋回事[J].健康必讀,2004,4：26.

[4]朱學(xué)敏,李曉琴.3對(duì)連體嬰兒分離術(shù)后的早期護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2008,15(10)：52-53.

[5]唐志清,盧少貞.人工氣道患者的氣道護(hù)理方法探討[J].基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)論壇,2008,12(15)：415-416.

Nursing care of symmetric siamesed twins

Zhu Hongzhen(Children's Hospital of Guangzhou City Guangdong Province,Guangdong 510120 China)

R473.72

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.04.048

1009-6493(2010)2A-0370-02

朱洪陣(1985—),男,護(hù)士,本科,從事危重患兒監(jiān)護(hù)及急診急救工作,工作單位：510120,廣東省廣州市兒童醫(yī)院。

2009-03-24)

(本文編輯 孫玉梅)