王淑清

高血壓腦出血病人微創(chuàng)清除術(shù)后護(hù)理體會(huì)

王淑清

近年來(lái),我院神經(jīng)內(nèi)科采用CT定位,床邊粉碎穿刺針微創(chuàng)清除術(shù)治療高血壓腦出血128例,經(jīng)醫(yī)護(hù)人員的精心治療及護(hù)理,取得較好的治療效果。現(xiàn)將微創(chuàng)清除術(shù)護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 128例病人,年齡45歲～78歲,平均64歲;發(fā)病到手術(shù)時(shí)間最短2 h,最長(zhǎng)26 d;均有高血壓病史,病程 1 d～30 d。采用同一診斷標(biāo)準(zhǔn),分為兩組。試驗(yàn)組76例,男52例,女24例;基底節(jié)出血54例,丘腦出血14例,皮質(zhì)下出血 8例,其中破入腦室 6例;對(duì)照組52例,男35例,女17例;基底節(jié)出血37例,丘腦出血9例,皮質(zhì)下出血 6例,其中破入腦室6例。兩組病人的年齡、性別、病情輕重等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組均采用微創(chuàng)清除術(shù)。根據(jù)CT掃描所示血腫,以最大血腫層面的中心為靶點(diǎn),以血腫最大層面的中心位置距頭皮的垂直距離為進(jìn)針深度,避開大的血管、靜脈竇、腦重要功能區(qū)。手術(shù)在局部麻醉下進(jìn)行,根據(jù)穿刺深度選擇適宜長(zhǎng)度的YL-1型穿刺針,在電鉆驅(qū)動(dòng)下,穿透顱骨并抽吸血腫液態(tài)部分。根據(jù)發(fā)病距手術(shù)時(shí)間以前所計(jì)算的出血量大小決定抽吸量。將粉碎針固定于血腫中心,插入針型血腫粉碎器,每次用一定壓力注入3 mL～5 mL沖洗液(生理鹽水或25 U/mL～50 U/mL肝素液)。利用其射流作用擊碎凍血樣凝塊,經(jīng)側(cè)管排出顱外。待排出液澄清以后,注入血腫液化劑(尿激酶2×104U～4×104U或肝素+尿激酶的混合液),夾閉引流管,保留4 h開放引流。隨后繼續(xù)重復(fù)上述沖洗—液化—引流過(guò)程,每日1次或2次,動(dòng)態(tài)觀察CT,根據(jù)血腫排出情況至血腫基本清除時(shí)拔除穿刺針,血腫破入腦室者行血腫穿刺+對(duì)側(cè)腦室引流。1.2.2 護(hù)理 試驗(yàn)組術(shù)后給予整體護(hù)理、康復(fù)護(hù)理、心理護(hù)理,提出護(hù)理問(wèn)題,制訂護(hù)理措施,嚴(yán)密觀察病情,監(jiān)測(cè)生命體征、意識(shí)、瞳孔、嘔吐、抽搐等癥狀,預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生,術(shù)后將癱瘓肢體置于功能位,給予被動(dòng)肢體鍛煉。對(duì)照組術(shù)后給予常規(guī)護(hù)理。

1.2.3 判斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)日常生活活動(dòng)能力(ADL)分級(jí)[1]及肌力分級(jí)[2]判斷有效率及肢體偏癱好轉(zhuǎn)率。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 10.0軟件對(duì)計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組血腫清除情況比較 兩組血腫清除率90%～100%,血腫基本或全部清除時(shí)間1 d～3 d,穿刺針留置時(shí)間2 d～4 d。2.2 兩組肢體偏癱好轉(zhuǎn)情況 試驗(yàn)組12 h好轉(zhuǎn)34例,7 d好轉(zhuǎn)21例,2周好轉(zhuǎn)11例,3周以后好轉(zhuǎn)7例,死亡3例。死亡原因:晚期腦疝2例,再出血1例。對(duì)照組 12 h好轉(zhuǎn)25例,7 d好轉(zhuǎn)14例,2周好轉(zhuǎn)2例,3周以后好轉(zhuǎn)3例,死亡8例。死亡原因:晚期腦疝4例,上消化道出血2例,再出血 2例。試驗(yàn)組病死率低于對(duì)照組,兩組比較χ2=5.12,P<0.05。出院前評(píng)估:試驗(yàn)組按ADL分級(jí)完全恢復(fù)日常生活18例,生活部分自理或可獨(dú)立生活38例,需人幫助扶拐可走12例,臥床但保持意識(shí)3例,植物生存狀態(tài)2例,總有效率93.2%。對(duì)照組完全恢復(fù)日常生活8例,生活部分自理或可獨(dú)立生活15例,需人幫助扶拐可走10例,臥床但保持意識(shí)7例,植物生存狀態(tài)4例,總有效率75.0%。試驗(yàn)組總有效率高于對(duì)照組,兩組比較χ2=7.66,P<0.05。

3 討論

高血壓腦出血是一種對(duì)人類危害性極大的神經(jīng)系統(tǒng)疾病,好發(fā)于中老年人,具有高發(fā)病率、高死亡率、高殘疾率、高復(fù)發(fā)率等特點(diǎn),給社會(huì)和家庭帶來(lái)嚴(yán)重的影響。據(jù)報(bào)道,開顱清除血腫手術(shù)病死率達(dá)28%～48%[3]。自Backlund提出立體定向清除高血壓腦出血血腫以來(lái),用微創(chuàng)技術(shù)清除顱內(nèi)血腫,降低顱內(nèi)壓,盡早恢復(fù)腦功能,從而降低腦出血病死率和致殘率,已逐漸取代了傳統(tǒng)的外科開顱手術(shù)[4]。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)的應(yīng)用為高血壓腦出血治療找到了一臨床新途徑。腦出血病人經(jīng)手術(shù)治療可及時(shí)清除血腫,減輕腦水腫及血腫對(duì)周圍組織的壓迫,降低顱內(nèi)壓,利于康復(fù)。且微創(chuàng)手術(shù)不開顱,損傷小,操作簡(jiǎn)便,療程短,治療效果確切,給廣大病人帶來(lái)福音。但術(shù)后護(hù)理更為重要,高血壓腦出血病人大多肢體偏癱,后期康復(fù)必須有專業(yè)人員指導(dǎo)。護(hù)理人員除做好日常護(hù)理外,應(yīng)花更大的精力指導(dǎo)病人進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。腦出血是一種心因性疾病[5],由于病情嚴(yán)重,病人很容易產(chǎn)生心理障礙,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)從心理上幫助病人,樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,指導(dǎo)病人和家屬掌握有效的功能鍛煉方法,使病人及家屬在心理、生理及精神各方面都有一個(gè)良好的狀態(tài),積極配合治療及護(hù)理,早日康復(fù),盡快回歸社會(huì)。

3.1 術(shù)前護(hù)理 高血壓腦出血病人一般起病急、病死率高、傷殘率高,來(lái)院就診時(shí)大多伴有意識(shí)障礙。因此,術(shù)前除做常規(guī)準(zhǔn)備外,應(yīng)做好病人及家屬的心理護(hù)理。說(shuō)明手術(shù)目的、方法、優(yōu)點(diǎn)及必要性,消除其恐懼、焦慮心理。了解病人的生活史及不同個(gè)體在疾病發(fā)展的不同階段所表現(xiàn)的心理,使病人、家屬對(duì)術(shù)中、術(shù)后有關(guān)問(wèn)題有初步的認(rèn)識(shí)和了解,并與醫(yī)務(wù)人員通力配合,有效實(shí)施各項(xiàng)護(hù)理措施能,提高治療效果,減少?gòu)?fù)發(fā)率。

3.2 術(shù)中和術(shù)后護(hù)理

3.2.1 術(shù)中及術(shù)后病情觀察 手術(shù)過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密觀察病人的生命體征及肢體功能變化。協(xié)助醫(yī)生用冰生理鹽水、尿激酶通過(guò)激光粉碎針沖洗血腫部位,沖洗過(guò)程中要注意進(jìn)出量的平衡,注射器與微創(chuàng)碎吸針連接緊密,以免空氣進(jìn)入腦內(nèi),形成氣腫。沖洗流出液直到淡青色為止,隨后用高濃度尿激酶和肝素噴灑在血腫腔表面,夾管4 h。夾管期間若病人出現(xiàn)意識(shí)障礙、煩躁不安、血壓升高、呼吸不規(guī)則等癥狀,應(yīng)立即開放封閉的引流管,立即通知醫(yī)生采取相應(yīng)的搶救措施。另外,還要密切觀察引流液的量、色、性質(zhì)并及時(shí)記錄,如果引流液為鮮紅色,要考慮再出血的可能;如果引流出的血量減少并引流出無(wú)色液體要考慮引流出腦脊液,應(yīng)報(bào)告醫(yī)生以便采取必要的措施。術(shù)后病人頭偏向患側(cè),保持引流管通暢,避免扭曲、受壓、脫落。引流裝置應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌且置于頭部下方,以防引流液逆行引起顱內(nèi)感染。

3.2.2 術(shù)后監(jiān)護(hù) 高血壓腦出血病人急性期致殘率、病死率很高,除及時(shí)準(zhǔn)確地行微創(chuàng)顱內(nèi)穿刺術(shù)搶救病人的生命外,術(shù)后監(jiān)護(hù)非常重要,尤其血壓的監(jiān)護(hù)更為重要。術(shù)后再出血與血壓有密切的關(guān)系,嚴(yán)格控制血壓可避免病人再次出血。血壓一般維持在(110～150)/(70～90)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)為好,如果血壓過(guò)高,可用脫水劑125 mL快速靜脈輸注或遵醫(yī)囑肌內(nèi)注射利血平1 mg;如果病人血壓偏低,并出現(xiàn)頭痛、頭暈等癥狀,引流液為無(wú)色液體且量偏多時(shí),應(yīng)關(guān)閉引流管,囑病人臥床休息,頭痛癥狀很快緩解。呼吸、心率監(jiān)護(hù):保持呼吸道通暢,定時(shí)協(xié)助病人翻身、叩背、吸痰,預(yù)防肺部感染、壓瘡等并發(fā)癥。觀察心電圖的變化,有異常及時(shí)通知醫(yī)生。體溫監(jiān)護(hù):腦出血病人發(fā)熱應(yīng)除外中樞熱、呼吸熱兩種情況,如確定感染熱,應(yīng)確定感染發(fā)生的部位,遵醫(yī)囑給予抗生素控制感染,頭枕冰袋物理降溫。經(jīng)常發(fā)生感染的部位是呼吸道、泌尿道、皮膚、口腔及顱內(nèi)等,微創(chuàng)術(shù)后穿刺部位的定期換藥和引流裝置的嚴(yán)格無(wú)菌,對(duì)手術(shù)的成功與否起著決定性的作用。

3.2.3 并發(fā)癥的預(yù)防 高血壓腦出血病人常見(jiàn)并發(fā)癥有腦疝、消化道出血等,也是其死亡的主要原因之一。護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察病人的意識(shí)、血壓、瞳孔、呼吸、脈搏、是否為劇烈頭痛、噴射狀嘔吐等,如有腦疝前驅(qū)癥狀[6],應(yīng)立即通知醫(yī)生及時(shí)處理,可遵醫(yī)囑快速輸入脫水劑甘露醇250 mL,以達(dá)到脫水、降顱壓的作用,同時(shí)將頭偏向一側(cè),防止嘔吐物反流造成誤吸。上消化道出血一般為應(yīng)激性潰瘍,應(yīng)嚴(yán)密觀察病人嘔吐物、大便的顏色。如嘔吐物為咖啡色,大便潛血試驗(yàn)陽(yáng)性或呈黑色或柏油樣便,應(yīng)考慮消化道出血。一般腦出血病人入院第1天應(yīng)用H2受體阻滯劑,如法莫替丁或奧美拉唑預(yù)防,對(duì)有意識(shí)障礙不能進(jìn)食者,可于術(shù)后第2天留置胃管鼻飼流質(zhì)飲食,如已發(fā)生消化道出血,則應(yīng)停止鼻飼,以冰生理鹽水加去甲腎上腺素或凝血酶灌胃以止血。

3.2.4 術(shù)后環(huán)境管理 微創(chuàng)手術(shù)雖然比開顱術(shù)病人容易耐受,但仍屬于創(chuàng)傷性治療,頭皮及室內(nèi)的細(xì)菌均有可能污染穿刺部位,甚至引起顱內(nèi)化膿性感染。因此,微創(chuàng)術(shù)后要求病室溫度為18℃～23℃,濕度為 50%～60%,空氣新鮮,病室安靜、整潔,限制探視。每日用紫外線照射30 min,床欄和床頭柜用84消毒液擦拭消毒,定時(shí)通風(fēng)。

3.2.5 癱瘓肢體護(hù)理 術(shù)后癱瘓肢體應(yīng)置于功能位,并給予被動(dòng)鍛煉,以預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮變形。按關(guān)節(jié)活動(dòng)閾進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng),由健側(cè)到患側(cè),由大關(guān)節(jié)到小關(guān)節(jié),既要注意各方向運(yùn)動(dòng)到位,又要注意動(dòng)作強(qiáng)度,切忌粗暴,以免肌肉損傷。肘、趾(指)、踝、膝關(guān)節(jié)易發(fā)生強(qiáng)直,應(yīng)注意多運(yùn)動(dòng)。按摩患肢要輕柔而有節(jié)律,使其放松。被動(dòng)鍛煉每天2次,每次15 min。為提高病人生活自理能力,日常生活中要求病人反復(fù)使用患側(cè)肢體,并配合日常生活活動(dòng)訓(xùn)練,如進(jìn)食、洗漱、更衣、大小便、移動(dòng)體位及使用簡(jiǎn)單的家庭用具等,指導(dǎo)病人床椅轉(zhuǎn)移、扶拐站立及上下樓梯等訓(xùn)練,循序漸進(jìn)地增強(qiáng)體力訓(xùn)練,注意安全,不宜過(guò)度勞累,不斷提高生活自理能力,爭(zhēng)取最大限度地恢復(fù)生理功能,早日回歸社會(huì)。

[1] 岳淑敏,陳曉峰,王長(zhǎng)卿,等.高血壓腦出血微創(chuàng)清除術(shù)的臨床應(yīng)用[J].張家口醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2003,20(2):30.

[2] 楊期東.神經(jīng)病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:57.

[3] 李景榮.手術(shù)治療基底節(jié)出血的近期療效[J].中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志,1992,18(3):166.

[4] 朱毅,李原澤,韓世福,等.立體定向手術(shù)治療超早期高血壓腦出血的臨床試驗(yàn)研究[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志,1995,12(4):216.

[5] 丁栽芬.對(duì) 29例腦溢血病人的心理護(hù)理[J].護(hù)理與心理雜志,1996,7(1):66.

[6] 凌彩堅(jiān).微創(chuàng)清除術(shù)治療重型高血壓性腦出血的護(hù)理[J].全科護(hù)理,2010,8(3A):613-614.

(本文編輯 張建華)

Postoperative nursing experiences of hypertensive cerebral hemorrhage patients accepted minimally invasive clearance surgery

Wang Shuqing(Affiliated Third Hospital of Beifang College,Hebei 075000 China)

1009- 6493(2010)8B-2131-03

王淑清(1968-),女,護(hù)士長(zhǎng),主管護(hù)師,從事外科護(hù)理管理研究,工作單位:075000,北方學(xué)院附屬第三醫(yī)院。

2010-05-10)

R473.6

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.23.033