安超

1 病例資料

例1：王某，女，28歲。既往病史：甲亢病史4年，高血壓病史6個(gè)月，未規(guī)律服藥，于2008年6月22日勞累后出現(xiàn)四肢麻木無(wú)力、咽部異物感，立即就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血鉀3.2mm ol/L，甲功各項(xiàng)均明顯升高，頭顱CT未見(jiàn)異常。給予靜脈補(bǔ)鉀、舒血寧、他巴唑、心得安治療，血鉀補(bǔ)至3.9mmol/L，病情無(wú)好轉(zhuǎn)。于2008年6月24日出現(xiàn)言語(yǔ)不清、吞咽困難、飲水嗆咳、頸部無(wú)力。當(dāng)時(shí)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腰穿腦脊液檢查提示細(xì)胞數(shù)6/mm3，蛋白定性陰性，氯化物123mm ol/L，糖2.52mm ol/L，壓力不詳。頭顱磁共振檢查無(wú)明確病灶，給予抗炎、抗病毒治療，病情無(wú)好轉(zhuǎn)。于2008年6月25日來(lái)我院，入院時(shí)查體：體溫37.6℃，脈搏80次/m in，呼吸22次/m in，血壓140/90mm Hg，神志清楚，語(yǔ)言欠清晰、無(wú)力，雙側(cè)瞳孔等大正圓，直徑3.0mm，對(duì)光反射靈敏，雙眼瞼閉合不全，左眼外展、內(nèi)收受限，右眼外展受限，雙側(cè)周圍性面癱，伸舌居中，頸軟，雙肺呼吸音粗，四肢肌張力正常，四肢肌力均達(dá)3級(jí)，雙上肢遠(yuǎn)端肌力0級(jí)，四肢腱反射對(duì)稱存在。雙巴氏征(+)，雙側(cè)克氏征(-)。當(dāng)日復(fù)查頭顱MR I檢查提示雙側(cè)顳葉及基底節(jié)區(qū)、雙側(cè)額葉、左側(cè)頂葉可見(jiàn)片狀長(zhǎng)T1T 2信號(hào)影，DW I提示高信號(hào)。2008年6月26日行腰穿腦脊液檢查提示細(xì)胞數(shù)40/mm3，蛋白測(cè)定45mg/d l，氯化物126mmol/L，糖3.3mmol/L，壓力100mm H2O，給予抗炎、抗病毒、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)、對(duì)癥支持治療。經(jīng)治36d，生命體征平穩(wěn)，神志清楚，問(wèn)話不答，雙眼瞼閉合不全，雙眼球外展受限，四肢腱反射對(duì)稱存在，雙上肢肌力3級(jí)，雙上肢遠(yuǎn)端肌力2級(jí)，雙下肢肌力4級(jí)，右側(cè)巴氏征(+)，病情好轉(zhuǎn)，出院。

例2：李某，女，42歲。既往體健。于2009年9月20日因發(fā)熱2d、突然神志不清伴抽搐發(fā)作2h為主訴入院。患者于9月18日發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.0℃，于當(dāng)?shù)卦\所靜滴頭孢哌酮/舒巴坦鈉治療，2小時(shí)前突然不能說(shuō)話，繼而神志不清，伴抽搐發(fā)作。入院查體：體溫38.2℃，脈搏79次/m in，呼吸20次/m in，血壓140/90mm Hg，神志不清，壓眶反射存在，雙側(cè)瞳孔等大正圓，直徑2.0mm，對(duì)光反射存在，頸軟，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕音，心率79次/m in，四肢肌力檢查不配合，無(wú)不自主運(yùn)動(dòng)，雙巴氏征(-)，立即行頭顱CT平掃未見(jiàn)異常，頭顱MRI平掃未見(jiàn)異常，行腦脊液檢查提示細(xì)胞數(shù)10/mm3，蛋白測(cè)定811mg/L，氯化物122mm o l/L，糖3.8mm o l/L，壓力110mm H2O，未找到隱球菌。血常規(guī)檢查：白細(xì)胞11.3×109/L，中性粒細(xì)胞數(shù)目9.4×109/L，中性粒細(xì)胞數(shù)目百分比83.6%，給予抗炎、抗病毒、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)、免疫、對(duì)癥支持治療。4d后復(fù)查頭MR I示雙側(cè)顳葉及基底節(jié)區(qū)，雙側(cè)額葉、雙側(cè)頂葉可見(jiàn)片狀長(zhǎng)T 1T 2信號(hào)影，DW I提示高信號(hào)。治療20d后，患者生命體征平穩(wěn)，神志仍不清，可睜眼、閉眼，四肢偶有不自主活動(dòng)，吞咽功能正常，可進(jìn)食，二便失禁，家屬拒絕繼續(xù)治療，出院。

2 討論

病毒性腦炎是由多種病毒感染引起的一組以精神和意識(shí)障礙為突出表現(xiàn)的急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，但是許多病例不能獲得病毒學(xué)和免疫學(xué)證據(jù)，是臨床相對(duì)其他腦血管疾病發(fā)病率較少的一種疾病。近年來(lái)發(fā)病率增高，病毒性腦炎輕重差別很大，腦組織受損部位、大小及有無(wú)并發(fā)癥以及患者的基礎(chǔ)狀況決定預(yù)后。上述2例發(fā)病程度重，腦組織損害面積大，預(yù)后差，患者遺留嚴(yán)重后遺癥。發(fā)病初期患者有臨床癥狀，頭CT或頭MR I及腦脊液檢查可能正常，發(fā)病后4～5d復(fù)查頭CT或頭MR I及腦脊液檢查對(duì)診斷及顯示病變區(qū)域有幫助。病變常累及兩側(cè)大腦半球的顳葉、額葉、邊緣葉。病理基礎(chǔ)為廣泛的靜脈周圍小片狀脫髓鞘改變，血管壁纖維素性變，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，以淋巴細(xì)胞以主，呈彌漫性或血管袖套樣浸潤(rùn)，造成腦血流淤滯和顱內(nèi)壓增高，使病變區(qū)供血、供氧發(fā)生障礙，形成腦組織水腫，同時(shí)由于腦組織炎癥可不同程度使腦細(xì)胞受損壞死，以星形細(xì)胞為主的膠質(zhì)細(xì)胞增生。細(xì)胞膜破壞，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧、微循環(huán)障礙。上述2例患者病變均累及雙側(cè)額葉及基底節(jié)區(qū)、雙側(cè)顳葉，發(fā)病程度重，臨床治療及時(shí)、充分，但預(yù)后差，患者都留有嚴(yán)重后遺癥，2例患者均為年青女性，生存質(zhì)量受到嚴(yán)重影響。在今后臨床工作中醫(yī)治此類患者時(shí)，應(yīng)尋求更加有效的治療方案，盡力減少或減輕后遺癥的發(fā)生。