美國糖尿病協(xié)會（ADA）

（山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院內(nèi)分泌科 宋勇峰 編譯）

現(xiàn)行糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)

●A1C≥6.5%：試驗(yàn)應(yīng)該使用美國糖化血紅蛋白標(biāo)準(zhǔn)化計(jì)劃（National Glyco hemoglobin Standardization Program，NGSP）組織認(rèn)證的方法進(jìn)行，并與糖尿病控制和并發(fā)癥試驗(yàn)(Diabetes Control and Complications Trial,DCCT)的檢測進(jìn)行標(biāo)化。

●FPG≥ 126mg/dl（7.0mmol/L）：空 腹是指至少8h沒有能量攝入。

●OGTT 2h血糖≥200mg/dl（11.1mmol/L）：試驗(yàn)應(yīng)按照世界衛(wèi)生組織（WHO）的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，用75 g無水葡萄糖溶于水中作為糖負(fù)荷。

●患者存在高血糖的典型癥狀或者高血糖危象，以及隨機(jī)血糖≥200mg/dl（11.1mmol/L）。

無癥狀糖尿病患者的檢查

●對于無癥狀人群進(jìn)行的2型糖尿病以及評估未來糖尿病患病風(fēng)險的檢查應(yīng)該在任何年齡的超重或肥胖（體重指數(shù)25 kg/m2）成年人以及具有一個或多個糖尿病風(fēng)險因素的人群中進(jìn)行（如診療指南表4所列）。對那些沒有這些危險因素的人群，應(yīng)該從45歲開始進(jìn)行檢查。（B）

●如果檢查結(jié)果正常，應(yīng)該每隔3年重復(fù)檢查一次。（E）

●對于2型糖尿病以及評估未來糖尿病患病風(fēng)險的檢查，A1C、FPG以及2h 75g OGTT試驗(yàn)等指標(biāo)是適合的。（B）

●對于那些已經(jīng)證實(shí)未來糖尿病患病風(fēng)險增高的人群，如果條件允許，應(yīng)該進(jìn)一步評估以及治療其他心血管疾?。╟ardiovascular disease，CVD）的危險因素。（B）

妊娠糖尿病的檢測與診斷

●對妊娠糖尿?。℅DM）進(jìn)行篩查可以使用應(yīng)用風(fēng)險因素分析的方法，如果條件允許，還可以使用OGTT試驗(yàn)。（C）

●對患有GDM的婦女應(yīng)該在產(chǎn)后6～12周進(jìn)行糖尿病的篩查并且以后應(yīng)該隨訪進(jìn)行糖尿病以及糖尿病前期的篩查。（E）。

2型糖尿病的預(yù)防

●對于患有IGT（A）、IFG（E）以及A1C在5.7%～6.4%的患者應(yīng)該推薦其減輕體重5%～10%以及保證至少150分鐘/周的中等強(qiáng)度鍛煉（如走路）。

●隨訪咨詢似乎可以提高成功的可能性（B）。

●為了節(jié)約糖尿病預(yù)防的潛在成本積累，糖尿病咨詢的費(fèi)用應(yīng)由第三方支付者支付。（E）

●除了生活方式干預(yù)外，對于那些具有糖尿病高危因素的人群（合并有IGT、IFG以及其他與糖尿病一級相關(guān)的危險因素如A1C＞6%、高血壓、低HDL-C，高甘油三酯、糖尿病家族史等）以及肥胖和年齡小于60歲的人群，可以考慮應(yīng)用二甲雙胍。（E）

●處于糖尿病前期的病人應(yīng)每年進(jìn)行監(jiān)測以觀察糖尿病進(jìn)展情況（E）。

血糖監(jiān)測

●對于每天進(jìn)行多次胰島素注射或者使用胰島素泵治療的患者應(yīng)每天進(jìn)行3次甚至更多次的自我血糖監(jiān)測（self-monitoring of blood glucose，SMBG）。（A）

●對于胰島素使用頻率較低、非胰島素治療以及單純進(jìn)行營養(yǎng)治療（medical nutrition therapy，MNT）的患者，SMBG可以起到指導(dǎo)治療的作用。（E）

●為了實(shí)現(xiàn)餐后血糖的良好控制，餐后自我血糖監(jiān)測也是必要的。（E）

●當(dāng)建議病人采用SMBG時，應(yīng)該確認(rèn)病人接受了最基本的教育以及能夠得到SMBG技術(shù)的隨訪教育并且病人具有應(yīng)用數(shù)據(jù)指導(dǎo)治療的能力。（E）

●動態(tài)血糖監(jiān)測（Continuous glucose monitoring，CGM）結(jié)合強(qiáng)化胰島素治療方案在成人（年齡＞25歲）1型糖尿病患者對于降低A1C是很有效的。（A）

●雖然在兒童、青少年以及年輕患者中，CGM降低A1C的證據(jù)仍不足，但CGM在這些人群中也應(yīng)該是有用的。治療成功與否與堅(jiān)持使用CGM相關(guān)。（C）

●在無癥狀低血糖以及頻繁低血糖發(fā)作的人群，CGM可以作為SMBG的一個補(bǔ)充工具。（E）

A1C

●對于治療達(dá)標(biāo)（以及血糖控制平穩(wěn)）的病人，應(yīng)該每年進(jìn)行至少兩次A1C檢測。（E）

●對于治療方法調(diào)整或者血糖控制不達(dá)標(biāo)的病人，應(yīng)該每個季度檢測一次A1C。（E）

●在需要決定改變治療方案時可適時檢測A1C。（E）

成人的血糖控制目標(biāo)

●對于1型和2型糖尿病患者，將A1C降到7%以下已經(jīng)被證實(shí)可以減少微血管以及神經(jīng)并發(fā)癥。因此，為了預(yù)防微血管并發(fā)癥，非妊娠成年人的A1C控制目標(biāo)一般推薦是＜7%。（A）

●對于1型和2型糖尿病患者，隨機(jī)對照研究并沒有發(fā)現(xiàn)強(qiáng)化降糖可以使CVD并發(fā)癥的發(fā)生顯著降低。DCCT研究以及英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）的長期隨訪發(fā)現(xiàn)，在糖尿病得到診斷后盡快將A1C控制在7%左右或以下可降低長期的大血管并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。因此，在更多的證據(jù)證實(shí)以前，對于預(yù)防大血管并發(fā)癥，將A1C控制在7%以下是合理的。（B）

●DCCT、UKPDS等臨床試驗(yàn)的亞組分析以及ADVANCE研究中減少蛋白尿的證據(jù)提示，將A1C降至接近正常對微血管終點(diǎn)的益處有小幅增加。因此，針對個別病人，在不發(fā)生嚴(yán)重低血糖以及其他治療副作用的前提下，醫(yī)生可以合理的建議其將A1C控制在比7%的總體目標(biāo)還要低的水平。這些病人可以包括那些糖尿病病程較短、預(yù)期壽命較長以及沒有嚴(yán)重CVD并發(fā)癥的病人。（B）

●相反的，相對于7%的總體目標(biāo)，對以下人群來說A1C控制不需要十分嚴(yán)格：嚴(yán)重低血糖病史、預(yù)期壽命較短、嚴(yán)重微血管或大血管并發(fā)癥、伴發(fā)其他嚴(yán)重疾病，以及雖然經(jīng)過糖尿病自我管理教育、合適的血糖監(jiān)測、包括胰島素在內(nèi)的多種降糖藥物治療仍不能達(dá)標(biāo)的糖尿病病程較長的患者。（C）

醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療

基本建議

●對于糖尿病或糖尿病前期的病人，為了達(dá)到治療目標(biāo)，應(yīng)該給予個體化的飲食治療，最理想的是由專業(yè)的熟悉糖尿病飲食治療的注冊營養(yǎng)師給予相應(yīng)的指導(dǎo)（A）。

●因?yàn)轱嬍持委熆梢怨?jié)省花費(fèi)并且提高療效，（B）因此其應(yīng)該納入醫(yī)?；蚱渌谌街Ц斗秶?。（E）

能量平衡、超重與肥胖

●在超重和肥胖的胰島素抵抗患者，適度的減輕體重已經(jīng)被證實(shí)可以減輕胰島素抵抗。因此，對于所有超重或者肥胖的糖尿病患者以及具有糖尿病危險因素的患者都應(yīng)建議其減輕體重。（A）

●對于減肥，無論是低碳水化合物或低脂肪、熱量限制飲食在短期內(nèi)都是有效的（最多1年）。（A）

●對于低碳水化合物飲食的病人，應(yīng)該監(jiān)測其血脂、腎功能和蛋白攝入（腎病患者），及時調(diào)整降糖治療方法。（E）

●體育鍛煉和行為矯正是控制體重的重要組成部分，其對于保持減重后的體重很有幫助。（B）

糖尿病的一級預(yù)防

●在具有2型糖尿病高危因素的人群，生活方式的改變包括適度減輕體重（體重的7%）、規(guī)律體育鍛煉（150分鐘/周）以及飲食結(jié)構(gòu)的調(diào)整包括減少熱量攝入以及減少脂肪攝入可以降低發(fā)展為糖尿病的風(fēng)險，因此是被建議的。（A）

●對于具有2型糖尿病高危因素的人群，應(yīng)該鼓勵其實(shí)現(xiàn)美國農(nóng)業(yè)部（USDA）對膳食纖維攝入量（14克/1000千卡）和全谷類飲食（谷物攝入量的一半）的建議。（B）

糖尿病患者的脂肪攝入量

●飽和脂肪酸攝入量小于總熱量的7%。（A）

●降低反式脂肪酸的攝入量可以降低LDL-C，增加HDL-C，（A）因此，反式脂肪酸的攝入量應(yīng)該減少。（E）

糖尿病患者的碳水化合物攝入量

●監(jiān)測碳水化合物攝入量，無論是采用碳水化合物計(jì)算法、交換份法或根據(jù)經(jīng)驗(yàn)估計(jì)，對于實(shí)現(xiàn)血糖控制仍然是很重要的一個策略。（A）

●對于糖尿病患者，相對于監(jiān)測總碳水化合物，應(yīng)用血糖指數(shù)和血糖負(fù)荷對于控制血糖更加有益。（B）

其他的營養(yǎng)學(xué)建議

●糖醇與非營養(yǎng)性甜味劑在美國食品藥物監(jiān)督管理局（FDA）推薦的每日攝入量范圍內(nèi)食用是安全的。（A）

●如果成人糖尿病患者選擇飲酒，每日攝入量應(yīng)限制在適量范圍內(nèi)（女性每天≤1份，男性每天≤2份）。（E）

●不建議常規(guī)補(bǔ)充抗氧化劑，如維生素E和C及胡蘿卜素，因?yàn)槿狈εc有效性以及長期安全性相關(guān)的證據(jù)。（A）

●糖尿病或肥胖人群通過補(bǔ)充鉻受益尚未最后得到證明，因此，是不被推薦的。（C）

●個體化的飲食計(jì)劃應(yīng)包括優(yōu)化食物選擇以滿足所有微量營養(yǎng)素的每日建議攝取量（RDAs）/膳食參考攝入量（DRIs）。（E）

減肥手術(shù)

●減肥手術(shù)應(yīng)考慮用于體重指數(shù)＞35kg/m2的2型糖尿病患者。特別是如果糖尿病或相關(guān)合并癥通過生活方式改變以及藥物治療很難控制的患者。（B）

●接受了減肥手術(shù)的2型糖尿病患者需要接受終身的生活方式支持以及醫(yī)療檢測。（E）

●雖然一些小的試驗(yàn)顯示對BMI在30～35kg/m2的2型糖尿病患者施行減肥手術(shù)也可以使血糖得到更好的控制，但目前還沒有充足的證據(jù)建議對BMI＜35 kg/m2的患者普遍實(shí)施減肥手術(shù)。（E）

●對2型糖尿病患者實(shí)施減肥手術(shù)的長遠(yuǎn)效益，成本-效益比以及風(fēng)險應(yīng)該通過設(shè)計(jì)良好的隨機(jī)對照試驗(yàn)與合適的藥物治療和生活方式的改變加以比較研究。（E）

糖尿病的自我管理教育

●糖尿病患者自其疾病得到診斷之日起就需要按照國家標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行糖尿病自我管理教育（DSME）。（B）

●有效的自我管理和生活質(zhì)量是DSME的重要終點(diǎn)，應(yīng)將其作為治療的一部分加以衡量和監(jiān)測。（C）

●DSME包括心理輔導(dǎo)，因?yàn)榱己玫那榫w與更好的控制糖尿病相關(guān)。（C）

●由于DSME可以節(jié)省花費(fèi)并且提高糖尿病的控制率，（B）因此，應(yīng)將其納入第三方付款范圍。（E）

體育鍛煉

●糖尿病患者應(yīng)該被建議每周至少進(jìn)行150分鐘中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動（最大心率的50%～70%）。（A）

●對無禁忌證的2型糖尿病患者鼓勵每周進(jìn)行3次力量訓(xùn)練。(A)

心理評估及護(hù)理

●糖尿病治療應(yīng)包括心理學(xué)和社會狀態(tài)的評估。(E)

●心理篩查應(yīng)該包括但不僅限于對疾病的態(tài)度，對治療和預(yù)后的期望、情感/情緒狀態(tài)、整體及與糖尿病相關(guān)的生活質(zhì)量、生活來源(經(jīng)濟(jì)上、社會和情感方面)以及精神病史(E)。

●對心理問題的篩查包括如抑郁、與糖尿病相關(guān)的悲痛、焦慮，進(jìn)食障礙等。當(dāng)自我管理差時還應(yīng)檢測認(rèn)知功能障礙。（C）

低血糖

●葡萄糖（15～20克）是治療低血糖的首選措施，雖然其他形式的含有葡萄糖的碳水化合物也可以使用。如果治療15分鐘后SMBG顯示仍為持續(xù)低血糖，治療應(yīng)該重復(fù)。一旦SMBG顯示血糖恢復(fù)正常，患者應(yīng)該增加一次正餐，以防止低血糖重復(fù)發(fā)生。（E）

●所有具有發(fā)生嚴(yán)重低血糖危險因素的患者都應(yīng)備有胰高血糖素，并應(yīng)教會這些患者的家人注射方法，胰高血糖素注射可以不僅限于醫(yī)護(hù)人員。（E）

●對于無癥狀低血糖以及出現(xiàn)過一次或多次嚴(yán)重低血糖的糖尿病患者，應(yīng)該降低嚴(yán)格的血糖控制目標(biāo)，以避免至少在近幾周內(nèi)再次發(fā)生低血糖的風(fēng)險。 (E)

免疫接種

●年齡≥6個月的糖尿病患者每年需要接種流感疫苗(C)；

●所有≥2歲的糖尿病患者都需要接種肺炎球菌疫苗，年齡＞64歲的患者，如果他們在65歲以前接種過并且接種已經(jīng)超過五年，建議其再接種一次。再接種指征還包括腎病綜合征、慢性腎病及其他的免疫損害狀態(tài)，如器官移植后。(C)

高血壓/血壓控制

篩查與診斷

●糖尿病患者每次隨訪時均應(yīng)測量血壓。如果病人收縮壓≥ 130mmHg或舒張壓≥80mmHg，應(yīng)該改天重復(fù)測量，如果仍然是收縮壓≥130mmHg或舒張壓≥80mmHg，即可診斷為高血壓。（C）

目標(biāo)

●糖尿病患者收縮壓應(yīng)該控制在130mmHg以下。(C)

●糖尿病患者舒張壓應(yīng)該控制在80mmHg以下。(B)

治療

●收縮壓130～139mmHg或者舒張壓80～89mmHg的患者應(yīng)該接受最長3個月的單純生活方式治療；如果血壓不能達(dá)標(biāo)，則另外給予藥物治療。(E)

●在診斷或者隨訪時，更嚴(yán)重的高血壓患者(收縮壓≥140mmHg，或者舒張壓≥90mmHg)，除了接受生活方式治療外，還應(yīng)該接受藥物治療。(A)

●高血壓的生活方式治療包括：如果超重減輕體重、DASH飲食（包括減少鈉攝入、增加鉀攝入、適度酒精攝入等）以及增加體育鍛煉。（B）

●對于糖尿病患者，高血壓的治療方案應(yīng)該包括一種血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)；如果其中的一種不能耐受，應(yīng)該以另一種代替。如果血壓控制不能達(dá)標(biāo)，患者腎小球?yàn)V過率(GFR)≥30 m1/min·1.73m2，應(yīng)該加用噻嗪類利尿劑，患者GFR＜30 m1/min·1.73m2，應(yīng)該加用髓袢類利尿劑。(C)

●為使血壓控制達(dá)標(biāo)，常需要多種藥物聯(lián)合治療(最大劑量的2種或者更多種藥物)。(B)

●如果已經(jīng)應(yīng)用ACEI、ARBs或者利尿劑，應(yīng)該密切監(jiān)測腎功能和血鉀水平。(E)

●患糖尿病和慢性高血壓的患者妊娠期間，為了母親長期健康和減少胎兒生長受損，血壓控制目標(biāo)值應(yīng)該是110～129/65～79 mmHg。妊娠期間ACEI和ARBs均屬禁忌。(E)

血脂異常/血脂管理

篩查

●對于大多數(shù)糖尿病病人，應(yīng)每年至少篩查一次血脂。對于血脂異常低危狀態(tài)的成人（LDL-C＜ 100 mg/dl，HDL-C＞50 mg/dl，TG＜ 150 mg/dl），可以每2年測定一次血脂。

治療建議與控制目標(biāo)

●生活方式的調(diào)整集中于：減少飽和脂肪酸、反式脂肪酸、膽固醇的攝入，增加n-3脂肪酸、粘稠纖維（viscous fiber）、植物固醇酯/甾醇的攝入，減肥，增加體育鍛煉以改善糖尿病患者脂質(zhì)的組成。（A）

●對于下列糖尿病患者，無論其基線血脂水平，均建議在生活方式調(diào)整的基礎(chǔ)上加用他汀類藥物治療：

*患有明確的CVD；（A）

*沒有CVD，但是年齡超過40歲并且具有CVD的一個或多個高危因素；(A)

●如果相對于以上情況來說，患者處于低風(fēng)險（如沒有明確的CVD或者年齡小于40歲），如果其LDL-C水平高于100mg/dl或者具有多個CVD危險因素，除了生活方式調(diào)節(jié)之外，也需要加用他汀類藥物治療。（E）

●對于沒有明確CVD的患者來說，LDL-C的基本控制目標(biāo)是＜100mg/dl（2.6mmol/L）。（A）

●對于伴有明確CVD的患者，LDL-C應(yīng)該控制在70mg/dl(1.8 mmol/L)以下，合理加大他汀類降脂藥的劑量是適宜的。(E)

●如果使用最大耐受劑量的他汀類降脂藥也不能達(dá)到上述治療目標(biāo)，使得LDL-C相比基線降低30%～40%也是可以接受的。(A)

●TG ＜ 150 mg/dl（3.7mmol/L）， 男性 HDL-C ＞ 40mg/dl（1.0mmol/L）， 女 性HDL-C＞50 mg/dl（1.3mmol/L）是比較合理的，然而使用他汀類降脂藥控制LDL-C達(dá)標(biāo)仍然是最佳選擇。(C)

●如果最大劑量的他汀類藥物仍不能使血脂達(dá)標(biāo)，他汀類與其他降脂藥物的聯(lián)合應(yīng)用，對于血脂達(dá)標(biāo)可能是有幫助的；但是其安全性和心腦血管事件的減少，至今尚未做出結(jié)論。(E)

●妊娠期間禁忌應(yīng)用他汀類藥物治療。(E)

抗血小板治療

●對于心血管事件風(fēng)險增高(10年風(fēng)險＞10%)的1型或2型糖尿病患者建議將阿司匹林治療（75～162mg/d）作為其基礎(chǔ)治療。這包括大部分50歲以上的男性以及60歲以上的女性并且具有至少一個其他主要危險因素（CVD家族史、高血壓、吸煙、血脂異常、蛋白尿等）的患者。（C）

●沒有足夠的證據(jù)證明可以將阿司匹林作為低風(fēng)險人群的基礎(chǔ)治療，如男性＜50歲，女性＜60歲并且沒有其他危險因素。這個年齡組的病人如果合并有多個危險因素，臨床治療是有必要的。（C）

●對于有CVD病史的糖尿病患者，可以將阿司匹林（75～162mg/d）作為二線預(yù)防用藥。（A）

●對于有CVD病史并且阿司匹林過敏的患者，可以使用氯吡格雷（75mg/d）。（B）

●急性冠脈綜合征發(fā)病一年后聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林（75～162mg/d）與氯吡格雷（75mg/d）是合適的。（B）

戒煙

●所有的患者都應(yīng)戒煙。（A）

●戒煙咨詢以及其他形式的治療應(yīng)該作為糖尿病常規(guī)治療的重要組成部分。(B)

冠心病

篩查

●對于無癥狀患者，應(yīng)該用10年危險度分級評估心血管危險因素，并據(jù)此給予相應(yīng)治療(B)。

治療

●對于確診伴有CVD的患者，ACEI（C）、阿司匹林和他汀類降脂藥（A）(如果沒有禁忌證)都應(yīng)該使用，以減少心血管事件發(fā)生的風(fēng)險。

●對于既往曾有心肌梗死病史的患者，β受體阻滯劑應(yīng)該應(yīng)用至少2年。(B)

●對于沒有高血壓的患者如果可以耐受，長期應(yīng)用β受體阻滯劑也是可以的，但缺少相關(guān)的數(shù)據(jù)。（E）

●對于有癥狀的心力衰竭患者應(yīng)避免使用噻唑烷二酮類藥物（TZD）。（C）

●對于穩(wěn)定性的慢性充血性心力衰竭（CHF）患者如果腎功能正?？梢詰?yīng)用二甲雙胍，但對于不穩(wěn)定性或者住院治療的CHF患者應(yīng)避免使用。(C)

腎病篩查與治療

總體建議

●為了減少或延緩腎病的進(jìn)展，應(yīng)該優(yōu)化血糖的控制。(A)

●為了減少或延緩腎病的進(jìn)展，應(yīng)該優(yōu)化血壓的控制。(A)

篩查

●對于病程≥5年的1型糖尿病患者及所有的2型糖尿病患者，應(yīng)該每年檢查有無蛋白尿。（E）

●對于所有成人糖尿病患者，不管其尿蛋白排泄率是多少，應(yīng)該至少每年測定1次血清肌酐，血清肌酐水平可以用來評估GFR以及對慢性腎臟疾?。–KD）進(jìn)行分期。(E)

治療

●對于非妊娠期間的微量和大量蛋白尿治療，ACEI或ARBs都可應(yīng)用。（A）

●盡管沒有針對ACEI與ARBs 的直接比較，但已經(jīng)有臨床試驗(yàn)支持下述觀點(diǎn)：

*對于伴有高血壓和任何程度的蛋白尿的1型糖尿病患者，ACEI顯示能夠延緩腎病的進(jìn)展。(A)

*對于2型糖尿病伴有高血壓、微量蛋白尿的患者，ACEI和ARBs均顯示能夠延緩向大量蛋白尿的進(jìn)展。(A)

*對于2型糖尿病伴有高血壓、大量蛋白尿和腎功能不全(血清肌酐＞1.5 mg/dl)的患者，ARBs顯示能夠延緩腎病的進(jìn)展。(A)

●如果對其中一種藥物不能耐受，則應(yīng)該用另一種替代。(E) 對于糖尿病伴有早期慢性腎病的患者將蛋白質(zhì)攝入量減少到0.8～1.0 g/kg·d以及晚期慢性腎病患者減少到0.8g/kg·d 可改善腎功能指標(biāo)(尿蛋白排泄率、GFR)，因此受到推薦。（B）

●應(yīng)用ACEI、ARBs、利尿劑的患者，應(yīng)該監(jiān)測血清肌酐水平和血鉀水平防止發(fā)生急性腎功能衰竭和高鉀血癥。(E)

●建議持續(xù)監(jiān)測尿蛋白排泄率，以便評估療效和腎病進(jìn)展。(E)

●如果腎病的發(fā)病原因不明確（活性尿沉渣、沒有視網(wǎng)膜病變、GFR快速下降）、處理困難或者腎病進(jìn)展迅速，應(yīng)該把患者轉(zhuǎn)診給腎病專家。(B)

視網(wǎng)膜病變的篩查與治療

總體建議

●為了減少或延緩視網(wǎng)膜病變的進(jìn)展，應(yīng)該優(yōu)化血糖的控制。(A)

●為了減少或延緩視網(wǎng)膜病變的進(jìn)展，應(yīng)該優(yōu)化血壓的控制。(A)

篩查

●對于成人以及10歲以上的青少年1型糖尿病患者，在糖尿病發(fā)病后的5年內(nèi)，應(yīng)該接受眼科專家或驗(yàn)光師在散瞳條件下的綜合眼科檢查。(B)

●2型糖尿病患者在確診后即應(yīng)該接受眼科專家或驗(yàn)光師在散瞳條件下的綜合眼科檢查。(B)

●在此以后，1型和2型糖尿病患者應(yīng)該每年接受眼科專家或驗(yàn)光師的檢查。對于1次或多次檢查結(jié)果正常者，可以減少檢查的頻率（每2～3年1次）。若視網(wǎng)膜病進(jìn)展，應(yīng)該經(jīng)常進(jìn)行眼科檢查。(B)

●高質(zhì)量眼底照相機(jī)能夠發(fā)現(xiàn)大多數(shù)具有臨床意義的視網(wǎng)膜病變。對圖像的解讀應(yīng)該有受過專門培訓(xùn)的眼科人員進(jìn)行。盡管視網(wǎng)膜照相可以作為視網(wǎng)膜病變的篩查工具，但其并不能替代全面的眼科檢查，至少在疾病的最初階段以及每隔一段時間由眼科專家進(jìn)行一次。（E）

●患有糖尿病的育齡婦女計(jì)劃妊娠或已經(jīng)妊娠的，應(yīng)該進(jìn)行全面的眼科檢查，綜合評價糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生或發(fā)展的風(fēng)險。眼科檢查應(yīng)該在妊娠早期進(jìn)行，并在整個妊娠期和產(chǎn)后1年內(nèi)定期密切隨診。(B)

治療

●對于患有任何程度黃斑水腫，嚴(yán)重非增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變(NPDR)或任何程度的增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變(PDR)的患者，應(yīng)該迅速轉(zhuǎn)診給糖尿病視網(wǎng)膜病專家。（A）

●對于高危的PDR，臨床黃斑水腫和部分嚴(yán)重的NPDR患者，激光光凝治療能夠降低失明的危險。(B)

●視網(wǎng)膜病變不是應(yīng)用阿司匹林預(yù)防性保護(hù)心臟的禁忌證，因?yàn)樵摯胧┎⒉粫黾右暰W(wǎng)膜出血的風(fēng)險。(A)

神經(jīng)病變的篩查與治療

●所有糖尿病患者在診斷時應(yīng)該使用簡單的臨床檢測手段篩查一次對稱性多發(fā)性末梢神經(jīng)病(DPN)，以后每年至少篩查一次。 (A)

●除非神經(jīng)病變的臨床表現(xiàn)不夠典型，一般不需進(jìn)行電生理學(xué)的檢查。(E)

●在2型糖尿病診斷時和1型糖尿病診斷5年后，應(yīng)該進(jìn)行心血管自主神經(jīng)病變臨床癥狀和體征的篩查。很少需要用到特殊的檢測手段，其對診斷和治療的影響不大。(E)；

●可以減輕DPN和自主神經(jīng)病變癥狀的藥物被推薦應(yīng)用，因?yàn)槠淇梢蕴岣呋颊叩纳钯|(zhì)量。(E)。

足部護(hù)理

●所有的糖尿病患者應(yīng)該每年進(jìn)行一次全面的足部檢查，以查明可以引起潰瘍和截肢的危險因素。足部檢查應(yīng)該包括：足動脈搏動、保護(hù)性感覺的缺失（10g單尼龍絲檢查加上以下檢查中的任何一個：128Hz音叉檢測振動覺、針刺覺、踝反射、振動覺閾值測定）。（B）

●對于所有糖尿病患者提供普通足部自我保健教育。（B）

●對于有足部潰瘍以及高風(fēng)險的患者，建議采用多學(xué)科的治療方法。特別是那些有潰瘍或截肢病史的患者。（B）

●將吸煙、保護(hù)性感覺缺失以及足部結(jié)構(gòu)異?；蛴邢轮l(fā)癥病史的病人及時轉(zhuǎn)診給足部醫(yī)療專家進(jìn)行預(yù)防護(hù)理和長期生活監(jiān)測。（C）

●對周圍動脈疾?。≒AD）的初步篩選應(yīng)包括跛行的病史和足動脈搏動的評估。應(yīng)該考慮計(jì)算踝肱指數(shù)（ABI），因?yàn)樵S多PAD病人并沒有癥狀。（C）

●轉(zhuǎn)診有明顯跛行或者ABI異常的患者，進(jìn)一步進(jìn)行血管評估和考慮進(jìn)行運(yùn)動、藥物和手術(shù)治療。（C）

兒童與青少年患者

血糖控制

●考慮到年齡因素，對于兒童與青少年患者的血糖控制目標(biāo)可以適當(dāng)放寬。（E）

腎病

●對于年齡在10歲以上、糖尿病病程大于5年的患者，應(yīng)每年篩查微量白蛋白尿，取隨機(jī)時間點(diǎn)的尿樣，計(jì)算尿微量白蛋白與肌酐的比值(E)。

●對于兩次以上尿微量白蛋白水平均升高的患者，需加用ACEI類藥物，逐漸加量以盡可能使尿微量白蛋白達(dá)到正常水平。(E)

高血壓

●對于血壓高于正常（收縮壓和舒張壓持續(xù)高于同年齡、性別和身高組的第90百分位數(shù)）的患者的治療，應(yīng)該包括膳食干預(yù)和鍛煉，控制體重、適當(dāng)?shù)脑黾芋w力活動。 如果血壓在采用生活方式干預(yù)的3～6個月內(nèi)仍不能達(dá)標(biāo)，可以開始藥物治療。（E）

●對于高血壓（收縮壓和舒張壓持續(xù)高于同年齡、性別和身高組的第95百分位數(shù)或者血壓持續(xù)高于130/80mmHg，如果第95百分位超過這一界限）患者，應(yīng)該盡早開始藥物治療。（E）

●ACEI應(yīng)作為高血壓治療的首選藥物。（E）

●高血壓治療的目標(biāo)是血壓持續(xù)低于130/80mmHg或者同年齡、性別和身高組的第90百分位數(shù)，以較低者為準(zhǔn)。（E）

血脂異常

篩查

●如果有高膽固醇血癥（總膽固醇＞240mg/dl）或55歲以前發(fā)生冠脈事件的家族史，或者家族史未知，年齡在2歲以上的患兒，在確診和血糖控制之后應(yīng)進(jìn)行空腹血脂篩查；如果不考慮家族史，首次血脂篩查可在青春期進(jìn)行（≥10歲）。所有青春期及青春期以后診斷的糖尿病患者，均應(yīng)在診斷后不久和血糖控制后進(jìn)行血脂篩查。(E)

●對于所有血脂異常的患兒，每年均需監(jiān)測血脂。如果LDL-C在可接受的范圍內(nèi)（＜100mg/dl,[2.6mmol/L]），應(yīng)每5年復(fù)查1次血脂。(E)

治療

●初始治療應(yīng)包括優(yōu)化血糖控制和采取美國心臟學(xué)會飲食標(biāo)準(zhǔn)，通過飲食控制減少飽和脂肪的攝入量。(E)

●年齡≥10歲，通過飲食控制和改變生活方 式，LDL-C≥ 160mg/dl(4.1mmol/L)或LDL-C＞130mg/dl(3.4mmol/L)但同時伴有一種或多種冠心病危險因素的患兒，建議加用他汀類藥物治療。(E)

●治療目標(biāo)為將LDL-C控制在100mg/dl（2.6mmol/L）以下。(E)

視網(wǎng)膜病變

●年齡≥10歲，病程3～5年的糖尿病患兒，應(yīng)進(jìn)行首次眼科檢查。(E)

●首次眼科檢查之后，應(yīng)每年隨訪檢查1次；必要時可在征得眼科醫(yī)師同意的情況下減少隨訪頻率。(E)

乳糜瀉

●1型糖尿病患者出現(xiàn)乳糜瀉，而血清IgA正常，需在糖尿病診斷之后盡快測定組織型谷氨酰胺轉(zhuǎn)移酶或抗肌內(nèi)膜抗體。(E)

●如患者有生長障礙、體重增加障礙、體重下降或胃腸道疾病癥狀，需要重復(fù)檢測。(E)

●對于無癥狀患兒，必須考慮定期進(jìn)行重復(fù)篩查。(E)

●抗體陽性的患兒應(yīng)咨詢胃腸疾病的專家(E)。

●已確診有乳糜瀉的患兒，應(yīng)咨詢營養(yǎng)師給予無麩質(zhì)飲食。(E)

甲狀腺功能低下

●1型糖尿病患兒在確診后，即應(yīng)篩查甲狀腺過氧化物酶抗體和甲狀腺球蛋白抗體。(E)

●代謝控制正常后應(yīng)檢測TSH濃度，如果濃度正常，需每1～2年重復(fù)檢測1次。如果患者出現(xiàn)甲狀腺功能失調(diào)的癥狀、甲狀腺腫大或者不正常的生長速度時也應(yīng)重復(fù)檢測。如果TSH異常，則需測定游離T4。(E)

孕前管理

●計(jì)劃懷孕之前應(yīng)盡可能將A1C控制到正常（＜7%)。(B)

●從青春期開始，應(yīng)將產(chǎn)前咨詢納入所有育齡女性糖尿病患者的日常隨訪。(C)

●糖尿病婦女在計(jì)劃懷孕時，應(yīng)進(jìn)行糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、糖尿病神經(jīng)病變和冠心病的風(fēng)險評估，必要時應(yīng)接受治療。(E)

●由于治療糖尿病及其并發(fā)癥的常用藥物，如他汀類、ACEI、ARBs和絕大多數(shù)非胰島素治療等均在妊娠期禁用或不推薦使用，因此，懷孕之前必須對患者所用治療藥物進(jìn)行評估。(E)

老年患者

●臟器功能和認(rèn)知能力良好、預(yù)期生存期長的老年患者，血糖控制目標(biāo)應(yīng)與年輕成年患者的水平相同。(E)

●其他老年患者血糖控制目標(biāo)可依個人情況適當(dāng)放寬，但需避免高血糖癥狀或是其他高血糖相關(guān)的急性并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。(E)

●進(jìn)行其他心血管危險因素的干預(yù)，需充分考慮患者的個人情況和受益時間的長短；控制高血壓對任何老年患者都有益；而調(diào)脂和阿司匹林的治療可能只對那些預(yù)期壽命至少與一級或二級預(yù)防臨床實(shí)驗(yàn)觀察到的有效時間相等的患者才有益處。(E)

●對老年患者并發(fā)癥的篩查需因人而異，但對于可能影響臟器功能的并發(fā)癥，必須予以特別關(guān)注。(E)

住院患者的糖尿病管理

●所有住院的糖尿病患者必須為其建立明確的病歷檔案。(E)

●對所有住院的糖尿病患者都應(yīng)進(jìn)行血糖監(jiān)測，并將監(jiān)測結(jié)果告知所有的治療團(tuán)隊(duì)成員。(E)

●血糖控制目標(biāo)：

*重癥疾病患者：持續(xù)高血糖的患者應(yīng)該在血糖沒有超過180mg/dl（10.0mmol/L）時開始胰島素治療；對于大多數(shù)重癥患者，開始胰島素治療后，應(yīng)將血糖控制在140～180mg/dl（7.8～10.0mmol/L）。（A）這些患者需要通過靜脈輸注胰島素控制血糖，這種方法控制血糖的有效性和安全性已經(jīng)得到證實(shí)并且不會增加嚴(yán)重低血糖事件的發(fā)生風(fēng)險。（E）

*非重癥疾病患者：血糖控制目標(biāo)尚無一致意見。如果采用胰島素治療，將餐前血糖控制在＜140mg/dl（7.8mmol/L）,隨機(jī)血糖控制在＜180mg/dl（10.0mmol/L），研究證明這一目標(biāo)可以較安全的達(dá)到。更加嚴(yán)格的血糖控制標(biāo)準(zhǔn)適用于以前血糖控制就比較嚴(yán)格并且穩(wěn)定的病人。對于發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的患者血糖控制標(biāo)準(zhǔn)可以適當(dāng)放寬。（E）

●對于非重癥疾病患者，規(guī)律皮下注射基礎(chǔ)和餐時胰島素并及時調(diào)整劑量是達(dá)到和維持血糖控制目標(biāo)的最好方法。（C）建議在餐時和基礎(chǔ)胰島素的基礎(chǔ)上調(diào)整劑量或者補(bǔ)充胰島素以控制餐前血糖。（E）

●對于接受有發(fā)生高血糖風(fēng)險治療的患者，包括大劑量糖皮質(zhì)激素、經(jīng)胃腸或胃腸外營養(yǎng)、或者其他治療（如生長抑素和免疫抑制劑治療），不管其是否知道有糖尿病史，均應(yīng)接受血糖監(jiān)測。（B)如果高血糖持續(xù)存在，及時給予治療。其血糖控制目標(biāo)與糖尿病患者相同。(E)

●每位患者必須建立低血糖治療計(jì)劃，跟蹤住院期間發(fā)生的低血糖事件。(E)

●如果糖尿病患者入院前2～3個月沒有檢測A1C，住院期間應(yīng)進(jìn)行A1C檢查。(E)

●住院期間有高血糖但并未診斷為糖尿病的患者，出院時應(yīng)制定合理的隨訪計(jì)劃和健康檔案。(E)