西蒙斯 等

引言

糖尿病、心血管疾?。–VD）、癌癥以及慢性呼吸系統(tǒng)疾病，都是全世界的頭號殺手，每年估計造成3500萬人死亡，其中80%來自低收入和中等收入的國家。對于控制這日益嚴重的“經濟包袱”，我們有了劃算的應對策略；但是，在國家乃至全球水平上，用以控制非傳染性疾病（NCD）的資金預算仍遠遠不夠。目前，千年發(fā)展目標（Millennium Development Goals）還無法承擔預防費用。最近，WHO制定了貫徹落實預防和控制NCD的全球戰(zhàn)略行動計劃。此計劃的目標之一是制定篩查高危人群的簡便策略，并進行適當而劃算的干預。代謝綜合征一直被認為是一個簡單易行的預測糖尿病和CVD的臨床工具，因為代謝綜合征的大多數組分是CVD和糖尿病的危險因素。本文的目的是調查代謝綜合征作為一種工具用于預防和控制幾種主要NCD的情況。

人們對CVD和糖尿病的代謝異常集結的認識過程已經超過了80年。當前的代謝綜合征概念始于Reaven醫(yī)師提出的一個概念框架，即把毫不相干的幾個同時存在的代謝異常情況納入一個單一的病理生理概念。該假說認為，胰島素抵抗是引發(fā)血壓、HDL-C、甘油三酯以及糖耐量異常的共同基礎機制。但這個病理生理概念并未被用于臨床或流行病學研究。隨后，WHO、國家膽固醇教育計劃成人治療組第三次報告（ATPⅢ）、歐洲胰島素抵抗研究組（EGIR）以及最近的國際糖尿病聯(lián)盟（IDF），都制定了一系列的各不相同的代謝綜合征工作定義。這些定義相同的地方是代謝綜合征應包括上面列出的幾個危險因素以及肥胖（中心性）。不相同的地方是各項代謝異常的診斷切點并不完全一致。有時，對個體使用的危險因素的切點是截然不同的。最近，IDF和ATPⅢ修訂過的代謝綜合征定義更加趨于一致，只是在腰圍方面有差異。

應用代謝綜合征的理由包括：（1）它提供了研究可能存在的共同病理生理基礎以及代謝異常集結情況的一個框架；（2）它是背景人群發(fā)生慢性疾病危險的量化方法，并使國家間的比較變得容易；（3）它能提供發(fā)生疾病的相對危險度并指導臨床管理；（4）它提供了一個易懂的公眾健康信息，并提醒醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士在檢測某個危險因素時需要對其相關因素進行評估。該概念的反對者指出，盡管相關的研究論文數量以指數方式增加，但并沒有對單一的共同的病理生理機制形成統(tǒng)一意見，同級的危險因素以及它們在不同群體中的切點還沒有建立。應用代謝綜合征診斷標準的主要限制性因素包括：對危險因素采用二分法；相對的而不是絕對危險；代謝綜合征納入的因素組合不同其預測價值也不同；應排除在外的明確糖尿病和心臟病個體被納入；遺漏預測糖尿病和CVD的重要危險因素。在常規(guī)臨床實踐中對CVD或糖尿病預測時，很少應用代謝綜合征進行評估。

總的來說，代謝綜合征是被廣泛接受的概念，它描述的是體內多種代謝異常情況集結存在的現(xiàn)象。雖然在專業(yè)和公眾教育方面有優(yōu)勢，但是批評者認為，它有自身的局限性，其臨床應用也被過度詮釋。鑒于此，WHO專家咨詢組在2008年11月調查了其概念在四個關鍵領域的應用情況，包括病理生理學、流行病學、臨床工作和公眾健康。

病理生理學

多種代謝異常情況集結出現(xiàn)（代謝綜合征）的發(fā)病機制以及其組成成分仍不清楚。目前還沒有得到廣泛認可的基礎發(fā)病機制，雖然有人提出胰島素抵抗和向心性肥胖是它的發(fā)病機制，但也有其他機制被提出來，包括：慢性（炎癥）激活免疫系統(tǒng)；下丘腦-垂體-腎上腺軸功能紊亂；糖皮質激素功能改變；慢性應激；細胞因子、荷爾蒙和由脂肪細胞產生的其他分子的“貢獻”。個體出生前和早期生活的影響可能發(fā)揮了作用，如可能有多種基因組合，這也許可以解釋為什么目前的定義包括了不同種族群體表型的異質性。

由于缺乏明確的機制，目前的代謝綜合征定義只能算是臨時的而不是最終的。此外，最近的研究表明，與代謝綜合征相關的其他臨床狀態(tài)還包括肝臟疾病、睡眠呼吸暫停和癌癥。很顯然，我們對這個復雜的代謝異常集結的理解是有限的，進一步的研究是必要的。

流行病學

對不同種族人群的代謝綜合征的發(fā)病率進行了大量的流行病學研究，結果顯示，不同的國家和民族，男女之間的代謝綜合征流行率有巨大差異。其中重要的決定因素是生活方式，并反過來被社會經濟地位、文化習慣和具體的國家教育影響。在許多國家，代謝綜合征已越來越普遍，特別是在發(fā)展中國家，并且表現(xiàn)出在年輕人群中發(fā)病率的增加。但是，在比較代謝綜合征發(fā)病率數據和影響時，不同的定義造成了混亂。雖然兩個主要版本的代謝綜合征的四個核心組成成分是相同的，但是對各項代謝異常的診斷切點是不同的。如何調整不同種族群體的腰圍切點仍有分歧。另外，雖然應用不同的定義評估單一人群的發(fā)病率往往是相似的，但是，確定有代謝綜合征的亞群之間的重要差別和發(fā)病率是不同的。因而，這些研究結果的作用仍然不明朗。

代謝綜合征概念提醒我們，NCD起源是多因素的，在單一人群中，代謝綜合征的量化標準可以預測CVD和糖尿??；而比較兩個國家的發(fā)病率數據時具有局限性。鑒于過去不同的代謝綜合征定義和不同的高危人群的鑒別的混亂局面，我們呼吁，停止比較采用不同定義的代謝綜合征相關數據的研究。使用一致的唯一的定義進行全球性的代謝綜合征的比較更有意義。然而，目前很少有組織以這樣的定義為基礎。因此，我們建議，研究工作應集中在評估代謝異常情況、CVD以及糖尿病集結的共同基礎機制，并制定預防戰(zhàn)略，而不是制定新的或修訂定義。

臨床工作

代謝綜合征被認為與發(fā)生CVD和糖尿病的危險不斷增加相關，并指導臨床管理決策。全球范圍內大量的人群數據顯示，代謝綜合征可以預測CVD的發(fā)病率和死亡率、2型糖尿病和全因死亡率。基于所采用的定義以及對亞組人群所采用的定義不同，危險評估結果也不同。通常情況下，相比較而言，代謝綜合征和CVD之間的關聯(lián)強度比較溫和，而代謝綜合征和2型糖尿病的關聯(lián)性更強。然而，傳統(tǒng)的心血管危險預測算法（如，F(xiàn)ramingham危險評估量表）優(yōu)于代謝綜合征。這是不足為奇的，因為代謝綜合征僅能表達相對危險預測。同樣，代謝綜合征能預測糖尿病事件的危險增高，這種能力并不比糖尿病本身的單個元素強。例如，空腹血糖升高比代謝綜合征更能表達糖尿病發(fā)生風險增加。這導致批評者的爭辯，在臨床診斷和管理方面，代謝綜合征并不優(yōu)于其各個組成成分的總和。但是，目前的定義并不很受歧視，全球大約有10%～50%的成人被診斷有代謝綜合征（依據所采用的定義）。在這些特定人群中所采用的的代謝綜合征的診斷標準不盡相同，所以，在臨床應用方面同樣是混亂的。

由于臨床實用性不強，代謝綜合征的診斷標準存在潛在的局限性。包括下面列出的6點。

1.代謝綜合征的診斷標準使用二分法

許多疾病診斷時采用二分法，包括糖尿病，這同樣也被應用于代謝綜合征的診斷標準中。但是，被人為丟棄的用來界定異常情況的離散閾值是危險因素范圍幅度的重要信息。CVD危險因素（如高血壓和高膽固醇）數據具有連續(xù)性，不會在某一數值時表現(xiàn)出明顯的風險增加。此外，采用二分法的前提是假定每個危險因素能夠導致同等程度的危險，而在代謝綜合征診斷標準里所包括的核心組成成分中，一些因素比其他因素預測CVD能力更強。

2.遺漏明確的危險因素

代謝綜合征定義中并沒有納入其他重要的預測糖尿病或CVD的危險因素。例如，年齡、性別、家族史、社會地位、種族、目前所進行的治療、CVD既往史、低密度脂蛋白膽固醇水平，或者一些重要的行為，如吸煙和體育活動情況等。

3.代謝綜合征僅能表達相對風險而不是絕對風險

糖尿病或CVD的危險因素是否最終導致疾病的發(fā)生與此因素的基線水平相關。例如，相對于基線風險較高的個體的絕對風險增加2倍而言，基線風險較低的個體即使相對風險增加了4倍，可能還是與疾病的相關性更小。因此，在臨床實踐中，采用絕對風險預測是更有用的措施。應當指出，代謝綜合征并非用于絕對風險預測，而是相對風險。

4.被診斷代謝綜合征的個體間存在異質性

采用ATPⅢ定義診斷代謝綜合征有16種不同的方法，采用IDF定義診斷代謝綜合征有11種不同的方法。因此，可診斷代謝綜合征的各種危險因素組合存在個體間的異質性，每個組合確定不同的危險人群。

5.用于個體代謝綜合征診斷的危險因素組合中的心血管危險因素是不等同的

構成代謝綜合征診斷的不同的危險因素組合所帶來的CVD或糖尿病風險是不

同的。這種現(xiàn)象基于這樣一個事實，雖然我們經常會觀察到一個危險因素的集結，但是每個組合由多種原因引起，其中一些并不屬于代謝綜合征范疇，但是仍然會增加糖尿病或CVD危險。

6.代謝綜合征診斷標準中對肥胖的定義

IDF定義中以腰圍來進一步評估肥胖危險。但是往往種族不同肥胖診斷切點（腰圍）也不同，所以困難可想而知。雖然BMI和腰圍的測量方法常用于評估肥胖程度與CVD風險的關系，但是它們的效用都是獨立的。因此，兩者都能被作為比較簡單的方法來確定個體發(fā)生代謝綜合征組成成分的危險。

國家指南一般不把代謝綜合征用于預測CVD或糖尿病。此外，目前任一種代謝綜合征診斷標準都很少在常規(guī)臨床實踐中應用，代謝綜合征不符合個體化治療的要求。目前沒有治療方法（如，改變生活方式）專門針對代謝綜合征危險因素集結的情況，都需要單獨處理每個危險因素。因此，我們強調，代謝綜合征是一個疾病前期的狀態(tài)，而不是臨床疾病，應排除明確糖尿病或CVD患者。雖然代謝綜合征可以預測糖尿病和CVD，但是它從來沒有“打算”作一個專門的危險預測者，還有其他優(yōu)于它的方法（通過絕對危險預測）用于特定人群。在資源匱乏的環(huán)境下，使用WHO提供的危險因素評估量表有助于危險分層。較先進的衛(wèi)生機構可以采取實用的方法逐步進行危險分層，例如常規(guī)數據或簡單的問卷可用來篩查危險增加者（不需要實驗室檢測），然后，對篩查出的個體進行短暫的健康評估，例如血液樣本數據量化絕對CVD危險，并建議適當的預防策略。為了健康信息系統(tǒng)的發(fā)展，可以開發(fā)更復雜的危險分層工具。

大眾健康

雖然，直接探討代謝綜合征對大眾健康的影響和/或健康促進作用的研究很少，這一概念的引入和隨之而來的對此日益增加的興趣，刺激了有價值的思想產生和在不同學科領域的研究。軼事證據（anecdotal evidence）表明，代謝綜合征的概念可以（1）提供一個易于理解的大眾健康信息；（2）這種代謝異常集結情況，要求受過教育的醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員，在確定存在某個危險因素時，對其相關危險因素進行評估；（3）鼓勵這些醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員不要僅著重于糖尿病或CVD。例如，最近日本政府推出全國普查方案，采用代謝綜合征的概念作為獨立的切入點（point of entry）來篩查高危人群，這些人群可能因干預措施而減少CVD危險。然而，盡管仍然需要教導許多患者和醫(yī)生NCD的多因素性質，但是在預防和管理策略方面，與針對代謝綜合征及其組成成分的建議是一樣的（如，健康飲食、經常性地鍛煉身體、戒煙以及減肥/控制體重，必要時藥物干預）。因此，除非在國家或地方的衛(wèi)生保健活動中需要采用，目前我們不鼓勵進一步引入代謝綜合征概念。

眾所周知，生活方式和藥物干預，作為預防措施常用于糖尿病和CVD危險人群。鑒于資源缺乏，每個國家應致力于制定以背景人群為基礎的具體政策，以便篩查并減少糖尿病和CVD發(fā)病危險。雖然，成本效益較高的干預措施已用于預防和控制非傳染性疾病，但效果仍然不清楚。應考慮選擇綜合性的措施，包括改變生活方式和選取物美價廉的仿制藥。雖然代謝綜合征及相關的危險分層方法都針對高危人群，以背景人群為基礎的預防策略的重要性也不容忽視。

結論

代謝綜合征的概念表達了多種代謝異常集結并可能引起一系列健康問題。然而它可能在教育上更有用，臨床實踐和管理方面的實用性很少。需要進一步研究以重新界定目前對它的不恰當的認識和理解。對采用不同代謝綜合征定義的流行病學研究數據難以比較。

代謝綜合征應該看作疾病前期的狀態(tài)，應該排除確定的糖尿病和CVD患者。

代謝綜合征不應該用于臨床診斷。

鑒于資源缺乏，每個國家應該致力于發(fā)展劃算的降低糖尿病和CVD危險的策略。這些應輔之以種族人群為基礎的危險因素預防策略，后者側重于控制和減少相關不良行為和代謝異常情況（針對關鍵因素）。

未來的研究應集中于：（1）進一步弄清糖尿病和CVD發(fā)病原因的共同代謝途徑，包括代謝綜合征中各種代謝異常集結現(xiàn)象；（2）挖掘導致機體代謝紊亂的早期決定因素；（3）根據現(xiàn)有資源制定和評估降低背景人群的糖尿病和CVD危險的策略；（4）發(fā)展和評估以種族人群為基礎的預防策略。