周登燕

隨著糖尿病的患病率越來(lái)越高，糖尿病較高的致殘率及致死率已被臨床醫(yī)生所重視，將血糖降到理想標(biāo)準(zhǔn)已被臨床醫(yī)生及廣大患者所追求，但增加降糖強(qiáng)度勢(shì)必會(huì)增加低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，低血糖的危害還未完全被廣大醫(yī)生與患者所注重，現(xiàn)報(bào)告3例低血糖事件以期引起廣大醫(yī)務(wù)工作者及患者的警覺(jué)。

1.某女，72歲，于2005年11月12日因反復(fù)咳嗽5年，再發(fā)并咳綠色膿痰、氣促在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院診斷為“慢性支氣管炎急性發(fā)作”并查MBS 7.9mmol/L，給予抗感染、平喘治療的同時(shí)口服格列本脲2.5mg，給藥后約6小時(shí)患者出現(xiàn)意識(shí)譫妄、極度煩躁不安、手舞足蹈，于2005年11月12日晚以“肺型腦病”轉(zhuǎn)入本院治療，了解到病情經(jīng)過(guò)后，急查MBS 1.8mmol/L，急靜注高糖，同時(shí)抗感染、平喘治療，半小時(shí)后，患者神志轉(zhuǎn)清，查MBS 7.2mmol/L，后作OGTT試驗(yàn)，患者血糖正常，考慮當(dāng)時(shí)出現(xiàn)血糖偏高可能因應(yīng)激狀態(tài)存在及輸注糖液所致。

2.某男，68歲，于2006年9月10日因腔隙性腦梗死及2型糖尿病在本院住院，應(yīng)用精蛋白胰島素30R注射液早18U 晚16U治療。2006年9月13日0:20，患者出現(xiàn)心慌、手抖、出冷汗、意識(shí)模糊，急查MBS 2.1mmol/L，急靜注50%葡萄糖20ml后，患者不適癥狀緩解，并測(cè)血糖6.8 mmol/L。因夜晚沒(méi)有食物，故未進(jìn)食，于2006年9月13日4:00發(fā)現(xiàn)患者睡眠中死亡。我們不難想象，此患者胰島素作用仍存在，導(dǎo)致再次低血糖而致死亡。

3.某 男，46歲，2009年 3月 20日 11:00時(shí)因反復(fù)心前區(qū)疼痛1周入院，入院心電圖示V3V4V5T波倒置，測(cè)MBS 23.5mmol/L，給予輸氧、阿司匹林、硝酸甘油、辛伐他汀及精蛋白胰島素30R 18U皮下注射，患者中午未進(jìn)餐，于2009年3月20日16:20患者突發(fā)大汗淋漓、心慌、手抖，緊接著胸悶、氣促、胸骨后壓榨性疼痛、咳粉紅色泡沫痰，測(cè)MBS 2.6mmol/L,急作心電圖示V1～6ST-T明顯抬高，急補(bǔ)充血糖并作心肌梗死的相關(guān)處理，于3周后好轉(zhuǎn)出院。從此病案中，我們考慮有可能低血糖或血糖波動(dòng)較大而誘發(fā)了心肌梗死。

從以上3例病案中可看出，醫(yī)務(wù)工作者對(duì)高血糖的警覺(jué)性普遍較高，而對(duì)低血糖的認(rèn)識(shí)較差。實(shí)際上低血糖相當(dāng)危險(xiǎn)，有文獻(xiàn)資料報(bào)到“一次嚴(yán)重的醫(yī)源性低血糖或由此誘發(fā)的心腦血管事件可能會(huì)抵消一生維持血糖在正常范圍所帶來(lái)的益處”[1]。低血糖主要致心腦血管事件，對(duì)于腦部：嚴(yán)重低血糖可損害大腦皮層、皮層下中樞、中腦、延腦及下丘腦，使患者出現(xiàn)相應(yīng)區(qū)域的功能失調(diào)的表現(xiàn)，包括意識(shí)障礙、精神失常、肌張力障礙、生命體征不穩(wěn)等[2]，對(duì)于心臟方面：與正常血糖和高血糖相比，低血糖與心臟缺血的相關(guān)性更大，尤其是血糖顯著波動(dòng)的患者，更易出現(xiàn)心肌缺血癥狀和心電圖異常[1]。

導(dǎo)致低血糖有如下情況：首先是胰島素，2007年美國(guó)藥師學(xué)會(huì)年會(huì)報(bào)告公布，在所有臨床應(yīng)用的藥物當(dāng)中，胰島素居藥物不良事件和用藥錯(cuò)誤的首位[1]，其主要導(dǎo)致低血糖的發(fā)生，胰島素致低血糖發(fā)生最常見(jiàn)的原因有以下兩種：1）胰島素使用不當(dāng)、劑量或混合胰島素的比例不當(dāng)；2）注射胰島素后進(jìn)食不足，未按時(shí)進(jìn)餐或活動(dòng)量增加。其次是磺脲類口服降糖藥物如格列本脲，降糖作用快而強(qiáng)，半衰期長(zhǎng)，易引起低血糖。以上是臨床上最易引起低血糖發(fā)生的兩大類藥物，其他服用β受體阻滯劑、停用激素類藥物等情況[2]，還有在嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下，機(jī)體組織的葡萄糖利用率下降，甚至可降至0.1g/(kg·h)以下[4]，導(dǎo)致血糖上升，誤認(rèn)為有糖尿病或?qū)μ悄虿?yán)重程度估計(jì)不足，而應(yīng)用不恰當(dāng)降糖藥物，在應(yīng)激狀態(tài)緩解后而導(dǎo)致低血糖。

如何處理血糖理想控制與低血糖之間的矛盾，胰島素泵的安置有可能很好的解決這一困難，但是由于費(fèi)用昂貴，所以并不能被廣大患者所接受，那么在實(shí)際工作中我們盡量做到下面幾點(diǎn)：

1．讓糖尿病患者接受糖尿病知識(shí)的宣傳教育，一定讓糖尿病患者了解低血糖的癥狀、體征及危害，做到早預(yù)防，及時(shí)糾正低血糖以防嚴(yán)重事件發(fā)生。

2．胰島素所致的低血糖主要發(fā)生在夜間睡眠時(shí)，應(yīng)監(jiān)測(cè)凌晨2～3點(diǎn)鐘的血糖[2]，對(duì)于年老體弱患者，有些無(wú)癥狀就進(jìn)入低血糖昏迷，應(yīng)囑其在家自備血糖儀，定期監(jiān)測(cè)血糖，尤其是夜間血糖，做到對(duì)自己的病情心中有數(shù)，適時(shí)調(diào)整藥物劑量并與醫(yī)生溝通。

3．醫(yī)師應(yīng)重視糖尿病低血糖的危害，及時(shí)調(diào)控血糖在穩(wěn)定狀態(tài)，了解藥物的半衰期，千萬(wàn)別被低血糖糾正過(guò)程中短暫血糖升高所迷惑，患者有可能在低血糖癥狀暫時(shí)緩解后再次陷入低血糖昏迷狀態(tài)。

4．對(duì)有心腦血管事件的中老年人，應(yīng)減慢血糖降低速度，特別是處于應(yīng)激狀態(tài)下，更應(yīng)減慢血糖下降速度。

5．治療糖尿病應(yīng)該更加個(gè)體化，包括綜合考慮患者的年齡、病情、并發(fā)癥情況和大小血管疾病危險(xiǎn)因素等制定合理的降糖目標(biāo)，選擇適合患者的治療措施[3]。

[1]中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào) 2007年10月11日C10版 高妍

[2]中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào) 2008年7月24日C12版 母義明

[3]中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào) 2008年6月12日C8版

[4]中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào) 2008年3月6日E1版 安友仲