米書(shū)云 曹亞麗

異位妊娠(Ecto PicPregnancy,EP)是婦產(chǎn)科常見(jiàn)急癥之一,是早孕婦女死亡的主要原因,是指受卵著床于正常子宮體腔以外的任何部位,它包括輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、闊韌帶妊娠、宮頸妊娠、子宮殘角妊娠及剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠等。近年來(lái)異位妊娠發(fā)病率逐年上升趨勢(shì),占妊娠例數(shù)的0.5%～1%,受到婦產(chǎn)科醫(yī)生的普遍重視[1]。異位妊娠一旦破裂,常引起出血等嚴(yán)重并發(fā)癥,可危及患者生命,極大威脅著育齡婦女的健康和生命安全。及時(shí)診斷和正確處理可使患者轉(zhuǎn)危為安,還可能部分保留患者的輸卵管功能。近年來(lái),隨著超聲診斷技術(shù)的不斷發(fā)展及彩色多普勒超聲的運(yùn)用,超聲檢查在早期診斷異位妊娠中發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用,異位妊娠的早期診斷對(duì)降低其危險(xiǎn)性、保護(hù)患者的生育能力有重要的意義[2]?，F(xiàn)將近年來(lái)經(jīng)陰道彩超診斷異位妊娠情況做總結(jié):

1 直接影像

傳統(tǒng)經(jīng)腹超聲檢查需患者充盈膀胱,因探頭頻率低(多為 2.5～3.5MH z),分辨力差,加上距離遠(yuǎn),易受肥胖及腸氣干擾等因素影響,檢查結(jié)果常難以令人滿(mǎn)意。經(jīng)陰道超聲探頭頻率高(一般在 4.0～8.0mHz),超聲顯示盆腔積液、附件區(qū)包塊、宮腔內(nèi)未見(jiàn)孕囊或見(jiàn)假孕囊是診斷宮外孕的有力證據(jù)[3]。主要表現(xiàn)為妊娠囊型和不均質(zhì)包塊型。妊娠囊型多表現(xiàn)為邊界清晰的圓形或橢圓形囊性結(jié)構(gòu),周邊有較厚的強(qiáng)回聲環(huán),中央為無(wú)回聲,部分可見(jiàn)胎芽、卵黃囊及心管搏動(dòng)。CDFI:妊娠囊周邊可見(jiàn)較豐富的半環(huán)狀血流信號(hào),動(dòng)脈頻譜呈高速低阻頻譜[4]。

2 間接征象

對(duì)于妊娠周數(shù)小的異位妊娠來(lái)說(shuō),通過(guò)陰道彩超直接找到妊娠囊或可疑附件區(qū)包塊有些困難。目前對(duì)一些孕周為 4～6周的孕婦,無(wú)論使用任何手段,仍不能肯定為宮內(nèi)早孕也不能排除宮外,有學(xué)者稱(chēng)這段時(shí)期為“妊娠盲區(qū)”。對(duì)這一孕階段的正確處理,無(wú)論對(duì)孕婦還是對(duì)胚胎的預(yù)后都至關(guān)重要,若消極等待,異位妊娠破裂的危險(xiǎn)性增加,嚴(yán)重威脅孕婦生命安全;從而采取相應(yīng)積極的處理措施至關(guān)重要。對(duì)于未能明確異位妊娠包塊的患者,可通過(guò)如下間接征象提供異位妊娠的證據(jù):

2.1 子宮內(nèi)膜厚度 分泌期(從月經(jīng)第 1天算起,第 15～28天)宮內(nèi)膜最厚,厚度約 8～14mm。若未受精,分泌晚期由于激素分泌減少,子宮內(nèi)膜厚度逐漸減少,直至月經(jīng)來(lái)潮。宮內(nèi)早孕時(shí),由于妊娠月經(jīng)黃體分泌大量孕激素,加上絨毛膜促性腺激素的刺激,子宮內(nèi)膜更加肥厚,常 ＞1.5 c m;宮外早孕時(shí),由于胚胎著床環(huán)境不良,其絨毛組織發(fā)育欠佳,分泌HC G少,從而妊娠黃體分泌的孕激素較少,子宮內(nèi)膜由于得不到足量激素的滋養(yǎng)因而增厚不明顯,常＜1.5cm[5]。

2.2 子宮動(dòng)脈頻譜 井茹芳等[6]認(rèn)為宮外孕時(shí)因?qū)m腔內(nèi)無(wú)滋養(yǎng)細(xì)胞活動(dòng),宮腔內(nèi)探測(cè)不到滋養(yǎng)動(dòng)脈血流,指出彩色多譜勒超聲影像在宮內(nèi)檢出滋養(yǎng)動(dòng)脈血流的有無(wú),對(duì)于鑒別宮內(nèi)孕與異位妊娠宮內(nèi)假孕囊具有重要意義,認(rèn)為CDFI及PD各項(xiàng)指標(biāo)結(jié)合停經(jīng)時(shí)間和HCG值對(duì)異位妊娠的診斷和鑒別診斷有重要意義。子宮螺旋動(dòng)脈起始于宮壁肌層內(nèi)的宮肌動(dòng)脈,終止于子宮內(nèi)膜,是子宮動(dòng)脈的終末支,也是子宮內(nèi)膜的主要血管,對(duì)性激素有高度的敏感性,隨月經(jīng)周期可產(chǎn)生一系列變化。由于受體內(nèi)激素的影響,分泌期子宮螺旋動(dòng)脈的顯示率最高。宮內(nèi)妊娠當(dāng)胚胎發(fā)育到 14d左右時(shí),子宮螺旋動(dòng)脈受到滋養(yǎng)層細(xì)胞的侵蝕而直接開(kāi)口于絨毛間隙,陰道彩色多普勒可檢測(cè)出此血流為高速低阻血流(滋養(yǎng)層周?chē)?。對(duì)于月經(jīng)周期規(guī)律的育齡婦女來(lái)說(shuō),只要有停經(jīng),就可根據(jù)子宮內(nèi)膜處是否存在滋養(yǎng)層周?chē)鱽?lái)判斷是否有宮內(nèi)早孕。增厚子宮內(nèi)膜血流顏色鮮艷處探及低阻血流(R:0.5),可擬診為宮內(nèi)早孕。而宮外早孕時(shí),由于子宮內(nèi)膜處不存在滋養(yǎng)層周?chē)?其血流 R I＞0.5,有時(shí)因?yàn)榧に厮教?子宮螺旋動(dòng)脈痙攣或閉塞,而測(cè)不出動(dòng)脈血流或僅顯示少量靜脈血流,此時(shí)常因子宮內(nèi)膜壞死脫落而出現(xiàn)少量不規(guī)則陰道出血所致[7]。

2.3 輸卵管動(dòng)脈頻譜 國(guó)外學(xué)在對(duì)比輸卵管妊娠患者與宮內(nèi)孕、宮內(nèi)孕流產(chǎn)患者及未妊娠婦女雙側(cè)輸卵管動(dòng)脈血流阻力指數(shù)(RI)的研究中指出:輸卵管妊娠患者雙側(cè)輸卵管動(dòng)脈血流阻力指數(shù)(RI)有明顯差別,其余患者雙側(cè)輸卵管動(dòng)脈血流阻力指數(shù)RI無(wú)差別,認(rèn)為該方法有助于異位妊娠的診斷。

2.4 通過(guò)黃體形態(tài)判斷 未受精月經(jīng)周期的黃體存在14d,稱(chēng)為月經(jīng)黃體。若排出的卵受精,黃體則繼續(xù)發(fā)育至第三個(gè)月,這種黃體稱(chēng)為妊娠黃體。卵巢黃體是維持早期妊娠所不可缺少的,胚胎所分泌的HCG使月經(jīng)黃體轉(zhuǎn)為妊娠黃體,后者分泌孕酮,對(duì)維持早孕起重要作用。宮內(nèi)早孕時(shí),胚胎著床環(huán)境好,其絨毛組織發(fā)育好,分泌HCG多,因而黃體發(fā)育好。黃體卵泡膜細(xì)胞和黃體顆粒細(xì)胞增生活躍,二維超聲表現(xiàn)為黃體形態(tài)飽滿(mǎn),壁較厚常呈“雙環(huán)征”(外層為增生的黃體卵泡膜細(xì)胞,內(nèi)層為增生的黃體顆粒細(xì)胞),其血供較豐富,呈低阻力血流狀態(tài),血流RI常在 0.4～0.5之間;宮外早早孕時(shí),由于胚胎著床環(huán)境不良,其絨毛組織發(fā)育欠佳,分泌HCG少,二維超聲表現(xiàn)為黃體形態(tài)欠飽滿(mǎn),壁常較薄,CDFI顯示其血供較少,血流RI升高常＞0.5[8]。

2.5 宮外孕伴陰道流血時(shí)與宮內(nèi)早孕流產(chǎn)鑒別宮內(nèi)早孕流產(chǎn)時(shí),由于絨毛與蛻膜分離,絨毛發(fā)育障礙,其分泌HCG少,從而影響黃體的發(fā)育,孕激素分泌量少,因而子宮內(nèi)膜增厚不明顯,完全流產(chǎn)時(shí),子宮內(nèi)膜無(wú)血流或僅見(jiàn)見(jiàn)混合性小團(tuán)塊,后者常為血塊、蛻膜和/或絨毛組織的混合物。還可探查子宮動(dòng)脈頻譜進(jìn)行鑒別①未流產(chǎn)型:在囊壁一側(cè)探及較豐富半環(huán)狀滋養(yǎng)層動(dòng)脈血流,呈高速低阻動(dòng)脈血流頻譜RI0.38～0.40,對(duì)囊性結(jié)構(gòu)內(nèi)可見(jiàn)胚芽及原始心管搏動(dòng)者,彩色血流顯像顯示點(diǎn)狀血流信號(hào),脈沖多譜勒探及收縮期單向血流頻譜,無(wú)舒張期血流;②流產(chǎn)型:于附件區(qū)形態(tài)不規(guī)則的回聲減低包塊或混合性包塊內(nèi)見(jiàn)豐富局限性星點(diǎn)狀血流信號(hào),脈沖多譜勒探及動(dòng)脈血流頻譜RI＜0.4,并且隨孕周增大血流峰速增高。但阻力指數(shù)仍小于 0.4;如胚胎停止發(fā)育血流峰速下降。

[1] 謝虹寧.婦產(chǎn)科超聲診斷學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:69-256.

[2] 吳乃森.腹部超聲診斷與鑒別診斷學(xué).科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2001:450-451.

[3] 王文斌,殷勇.陰道超聲診斷婦科急腹癥的應(yīng)用價(jià)值.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2004,20(24):2628.

[4] 趙惠明,李曉艷.異位妊娠的彩色多譜勒超聲診斷.中國(guó)超聲診斷雜志,2003,4(7):553-554.

[5] 朱曉平,陳富強(qiáng).超聲測(cè)定子宮內(nèi)膜厚度對(duì)疑似異位妊娠患者的預(yù)測(cè)價(jià)值.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2004,10(20):627-628.

[6] 井茹芳,李春伶,周紅莉,等.彩色多譜勒超聲診斷宮外孕的影像學(xué)特征研究.武警醫(yī)學(xué),2004,1:28-30.

[7] 錢(qián)孝綱.C D F I檢測(cè)異位妊娠子宮血循環(huán)阻力指數(shù)的臨床價(jià)值.中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志,2002,18(3):225-227.

[8] 張竹君.彩色多普勒超聲對(duì)宮外孕與妊娠黃體的對(duì)比研究.中國(guó)超聲診斷雜志,2000,7(6):448-449.