何松照

丘腦出血是腦出血的常見類型，約占腦出血的10%［1］。由于丘腦結(jié)構(gòu)復(fù)雜，部位特殊，其臨床特點(diǎn)、CT表現(xiàn)及預(yù)后同其他部位腦出血有所不同。我院2001年1月至2007年12月共收治丘腦出血92例，現(xiàn)將其臨床特點(diǎn)分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男59例，女33例;年齡26～89歲，平均(69.8 ±7.5)歲，45歲以下4例，45～59歲18例，60～70歲42例。70歲以上28例，60歲以上占76.09%。既往有高血壓病史76例，占82.61%;有糖尿病史21例，占22.82%;發(fā)病時(shí)血糖高于7.0 mmol/L 57例，占61.96%;血壓超過200/100 mm Hg 23例占25%。動(dòng)態(tài)發(fā)病78例，安靜狀態(tài)發(fā)病14例。均經(jīng)CT或(和)MRI證實(shí)。

1.2 臨床特點(diǎn) 頭痛、頭暈87例，嘔吐27例，感覺障礙68例(一般感覺減退51例，痛覺過敏9例，燒灼感8例)，運(yùn)動(dòng)障礙71例(偏癱62例，四肢癱9例)，意識(shí)障礙41例(昏迷32例，嗜97例)。眼球活動(dòng)障礙34例(上視麻痹16例，下視麻痹2例，凝視病灶側(cè)8例，凝視肢體癱瘓側(cè)5例，眼球固定3例)，瞳孔改變26例(雙側(cè)瞳孔縮小18例，雙側(cè)瞳孔不等大8例)，不同程度言語障礙46例，病理征63例，頸部抵抗27例，睡眠障礙19例，精神障礙7例，Horner綜合征2例，Gerstmann綜合征3例。

1.3 方法 全部病例均行顱腦CT檢查。左側(cè)丘腦出血51例(58.70%)，右側(cè)丘腦出血41例(44.57%)。出血量按多田氏公式計(jì)算，出血量3.2～66.2 ml，出血量小于10 ml 35例，10～25 ml 41例，25～50 ml 12例，超過50 ml 4例，平均出血量17.3 ml。按丘腦出血范圍大小(局限于丘腦，或擴(kuò)展至內(nèi)囊，擴(kuò)展至下丘腦及中腦)，并根據(jù)有無破入腦室(a代表未破入腦室，b代表破入腦室)分為3個(gè)亞型［2］。本組92例中I a型(局限型)20例，I b型13例，Ⅱa型(內(nèi)囊型)29例，Ⅱb型19例，Ⅲa型(下丘腦或中腦)2例，Ⅲb型9例。

1.4 治療與預(yù)后 內(nèi)科保守治療78例，外科手術(shù)治療14例。存活76例(82.4%)，其中62例恢復(fù)至生活能自理，14例生活依賴。死亡16例(17.39%)均破入腦室，其中I型1例(6.25%)，Ⅱ型6例(37.5%)，Ⅲ型9例(56.25%)，有13例出血量在20 ml以上。

1.5 并發(fā)癥急性期并發(fā)上消化道出血12例(13.04%)，肺部感染 23例(25%)，低血鈉 17例(18.48%)，高熱 23例(25%)，心電圖改變36例(39.13%)，癲癇5例(5.43%)，尿路感染7例(7.61%)。

2 討論

2.1 感覺障礙 丘腦是感覺系統(tǒng)的皮質(zhì)下中樞，丘腦腹后內(nèi)側(cè)核和腹后外側(cè)核接受來自身體不同部位的一般感覺和特殊感覺纖維，經(jīng)整合后傳人大腦皮質(zhì)，當(dāng)丘腦病變時(shí)，出現(xiàn)對(duì)側(cè)深淺感覺減退，感覺過敏及自發(fā)性疼痛等癥狀，而以偏身感覺減退多見。本組病例合計(jì)有感覺障礙68例，占73.91%。與文獻(xiàn)報(bào)告 71% ～ 100%［3，4］基本相近。

2.2 偏癱 丘腦位于大腦半球和中腦之間，與內(nèi)囊后肢相鄰，因此丘腦出血容易出現(xiàn)偏癱。偏癱程度與出血量大小有關(guān)。有報(bào)道丘腦出血52% ～88% 有偏癱［5］。本組有偏癱62例，占67.39%，與文獻(xiàn)報(bào)告相一致。存活70例患者中大部分癱瘓能夠基本恢復(fù)。

2.3 意識(shí)障礙 KumM等［4］報(bào)告丘腦出血意識(shí)障礙發(fā)生率為44%。本組意識(shí)障礙41例(44.57%)，其中24例破入腦室。出現(xiàn)意識(shí)障礙其主要原因?yàn)檠[本身占位效應(yīng)和累及丘腦板內(nèi)核及中腦上部網(wǎng)狀結(jié)構(gòu);血腫破入腦室造成腦脊液循環(huán)通路受阻，繼發(fā)急性梗阻性腦積水，引起顱內(nèi)壓增高，腦干移位，腦疝形成或大腦皮質(zhì)的損害，導(dǎo)致不同程度的意識(shí)障礙。

2.4 眼球運(yùn)動(dòng)障礙 丘腦出血可以出現(xiàn)多種的眼球運(yùn)動(dòng)障礙，而特征性表現(xiàn)為垂直性凝視麻痹。皮質(zhì)下支配區(qū)位于頂蓋前區(qū)、頂蓋區(qū)、中腦被蓋和后連合，內(nèi)側(cè)縱束頭部間質(zhì)核發(fā)出纖維投射到動(dòng)眼神經(jīng)核，提供眼球垂直運(yùn)動(dòng)的指令。丘腦出血向下壓迫或破壞上述結(jié)構(gòu)可產(chǎn)生垂直性凝視麻痹。本組上視凝視麻痹16例，凝視病灶側(cè)8例，凝視癱瘓側(cè)5例。其中出現(xiàn)凝視癱瘓側(cè)的原因有人認(rèn)為是①丘腦出血同時(shí)并發(fā)橋腦小點(diǎn)狀出血;②丘腦出血破入腦室，伴發(fā)腦干小血管痙攣形成梗死［6］。

2.5 瞳孔 改變丘腦出血可累及頂蓋部及中腦被蓋部，患者可出現(xiàn)瞳孔改變，與副交感神經(jīng)有關(guān)。本組雙側(cè)瞳孔縮小18例(19.57%)，雙側(cè)瞳孔不等大8例(8.70%)，說明瞳孔縮小，光反應(yīng)遲鈍也是丘腦出血的臨床特點(diǎn)之一。

2.6 腦室出血 本組血腫破入腦室41例(56.21%)，平均出血量17.3 ml，其中I型、Ⅱ型、Ⅲ型丘腦出血破入腦室率分別為31.71%、46.34%、21.95%，說明丘腦出血破入腦室的發(fā)生率與出血量大小及部位有關(guān)。本組死亡16例均有破入腦室，其中有13例出血量在20以ml上。本組92例丘腦出血以Ⅱ型48例(52.17%)、I型 33例(35.87%)多見，Ⅲ型11例(11.96%);但在死亡比例中卻以Ⅲ型(56.25%)多見，表明丘腦出血的預(yù)后與出血量、出血部位、是否破入腦室等有關(guān)。

［1］王維治.神經(jīng)病學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2006:766.

［2］黃如.腦出血的方案分期治療，中國神經(jīng)疾病雜志，1999，25(3):190.

［3］佟韞如.高血壓性丘腦出血50例臨床與CT分析.中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，1993，10(3):171.

［4］Kurnal E.Thalamic hemorrhage:A prospectivestudy of 100 patients.Stroke，1995，26(6):964.

［5］朱發(fā)德.丘腦出血的臨床及治療.國外醫(yī)學(xué)·神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)，1995，22(2):62.

［6］王曉峰，曲松濱.腦半球出血病人雙眼向病灶對(duì)側(cè)凝視14例報(bào)告.中國急救醫(yī)學(xué)，2001，21(1):51.