王宏偉

雙額葉腦挫裂傷在臨床上比較多見，由于損傷部位特殊，傷后早期血腫小、意識(shí)障礙輕，臨床上未引起足夠的重視，在治療過程中病情多變，甚至病情迅速惡化，導(dǎo)致死亡。我科自2005年13月至2009年12月共收治120例對(duì)沖性雙額葉腦挫裂傷患者，現(xiàn)總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組120例，男75例，女45例;年齡17～76歲;致傷原因:車禍傷80例，高處墜落傷25例，摔跌傷12例，打擊傷3例，大多為減速性損傷。受傷部位枕部正中著力85例，枕頂著力35例;受傷至就診時(shí)間:在傷后1～6 h 102例，6～24 h 15例，超過24 h 3例。

1.2 臨床表現(xiàn) 受傷后大多有不同程度的意識(shí)障礙，格拉斯哥(GSC)昏迷評(píng)分:6～8分15例，9～12分60例，13～15分45例。伴有額葉腦內(nèi)血腫(量10～20 ml)18例，額部硬膜下血腫(量＞10 ml)3例，合并枕、頂部硬膜外血腫14例，合并四肢骨折15例，肋骨骨折5例，肺挫傷2例，血?dú)庑?例，肺部感染9例，急性腎功能衰竭1例;神經(jīng)系統(tǒng)查體表現(xiàn)有腱反射遲鈍及不同程度的頸項(xiàng)強(qiáng)直;后期可出現(xiàn)眼底視盤充血、靜脈充盈、邊緣模糊，此外未發(fā)現(xiàn)其他陽性體征。

1.3 影像學(xué)檢查 均行顱腦CT掃描，早期可發(fā)現(xiàn)有不同程度的雙額葉點(diǎn)片狀挫裂傷灶，腦水腫不明顯。動(dòng)態(tài)CT檢查，可發(fā)現(xiàn)腦挫裂傷灶擴(kuò)大、融合，并形成腦內(nèi)小血腫;周圍出現(xiàn)水腫帶，水腫區(qū)進(jìn)行性擴(kuò)大，兩側(cè)腦室前角受壓明顯，額角間夾角增大，基底池消失，但中線結(jié)構(gòu)無明顯移位。

1.4 方法 入院后采用吸氧、止血、脫水及激素等綜合治療措施，嚴(yán)密觀察病情變化，3例因枕頂部硬膜外血腫較大行急診手術(shù)治療，65例因病情突然惡化而行冠狀切口雙額或單額開顱減壓、血腫及挫傷灶清除手術(shù)，保守治療52例。

2 結(jié)果

本組經(jīng)治療后植物生存2例，死亡5例，其中2例死于多臟器功能衰竭，3例死于腦疝中樞性腦干功能衰竭。根據(jù)格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)結(jié)果:恢復(fù)良好94例，中殘18例，重殘8例。

3 討論

3.1 雙額葉腦挫裂傷是一種常見的顱腦損傷，其機(jī)制基本上是后枕部正中或枕頂著地的減速性損傷。由于枕部著力時(shí)多缺乏保護(hù)性動(dòng)作，沖擊點(diǎn)處作用力量大，對(duì)沖部位腦向沖擊方向移動(dòng)范圍大，顱底硬腦膜粘連緊密，雙額葉在額骨眶面、雞冠等凹凸不平的前顱底結(jié)構(gòu)上移動(dòng)，雙額葉底面、內(nèi)側(cè)面及額極產(chǎn)生嚴(yán)重的腦挫裂傷。另外，外力作用于頭部行減速運(yùn)動(dòng)時(shí)，由于腦與顱骨的運(yùn)動(dòng)速度不一致，使對(duì)沖部位的腦組織與顱骨壁之間產(chǎn)生正負(fù)壓作用，再次產(chǎn)生損傷，加劇原有的腦損傷。

3.2 臨床特點(diǎn) 傷后以意識(shí)障礙為主，除頸項(xiàng)強(qiáng)直及后期出現(xiàn)視乳頭水腫外，無其他神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征;病情變化突然，可由意識(shí)清楚迅速轉(zhuǎn)人昏迷，甚至呼吸停止、死亡;在治療過程中，出現(xiàn)精神癥狀(以興奮、躁動(dòng)、自控能力差為主)時(shí)要警惕，這可能是病情加重的表現(xiàn);由于前額葉底部腦挫裂傷患者傷后早期大多數(shù)神志清醒，頭顱CT檢查中線多無移位;雙額葉后部為視丘下部、腦干等重要結(jié)構(gòu)，顱內(nèi)壓增高所致的腦移位很容易造成中樞性呼吸循環(huán)衰竭，導(dǎo)致患者的突然死亡。故在判斷是否采用手術(shù)治療時(shí)不能單純從神志改變和影像學(xué)檢查忽略了對(duì)彌漫性腦腫脹的認(rèn)識(shí);對(duì)伴有彌漫性腦腫脹或頭顱CT檢查有動(dòng)態(tài)變化的患者應(yīng)謹(jǐn)慎。

3.3 對(duì)沖性雙額葉腦挫裂傷患者由于手術(shù)中額極被切除，術(shù)后常常遺有明顯的精神癥狀，表現(xiàn)為興奮、狂躁、多語及自控能力差，而保守治療者癥狀則相對(duì)輕得多。我們認(rèn)為對(duì)沖性額葉挫裂傷的手術(shù)指征應(yīng)為:雖經(jīng)積極的脫水治療，臨床癥狀(如意識(shí)狀態(tài)、頭痛等)無緩解，或雖緩解，但隨即又進(jìn)行性加重;顱腦CT掃描顯示一側(cè)腦內(nèi)血腫量＞20 ml，腦水腫廣泛，側(cè)腦室額角受壓消失，環(huán)池結(jié)構(gòu)消失。另外，對(duì)于首次CT掃描發(fā)現(xiàn)側(cè)裂池有較明顯的積血、側(cè)裂池周圍的額顳葉有較明顯的挫裂傷者，應(yīng)注意遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的形成。對(duì)于此類患者，應(yīng)事先做好手術(shù)準(zhǔn)備，避免在出現(xiàn)腦疝時(shí)措手不及。對(duì)雙額葉腦挫裂傷患者的手術(shù)指征應(yīng)適當(dāng)放寬，有彌漫性腦腫脹者即便神志清醒也應(yīng)及早行減壓手術(shù)。清除血腫及碎裂無生機(jī)的腦組織后，一般即可減輕腦水腫、腦腫脹，消除或減輕血腫本身及腦水腫、腦腫脹產(chǎn)生的占位效應(yīng)，達(dá)到滿意的內(nèi)減壓效果。

［1］王忠誠.神經(jīng)外科學(xué).湖北科學(xué)技術(shù)出版社，1998:280.

［2］劉明鐸.實(shí)用顱腦損傷學(xué).人民軍醫(yī)出版社，1992:87-88.

［3］李家亮.對(duì)沖性額部腦挫裂傷的診斷與治療.中國綜合臨床，2005，21(8):731.