邵秋波

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要原因，死亡率高達(dá)25%～60%，生存者的致殘率接近50%。致死的主要原因是出血及腦血管痙攣等早期并發(fā)癥。本文對(duì)我科自2008年1月至2010年2月收治的21例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者治療分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 21例患者，23個(gè)動(dòng)脈瘤。其中男14例，女7例，年齡32～69歲，平均49.8歲。23例中，19例是單個(gè)動(dòng)脈瘤，2例是2個(gè)動(dòng)脈瘤。臨床均以蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)病，Hunt-Hess分級(jí) I級(jí)2例、Ⅱ級(jí)1例、Ⅲ級(jí)6例，Ⅳ級(jí)10例、V級(jí)2例。21例均有CT或MRI檢查證實(shí)的蛛網(wǎng)膜下腔出血，并且在血管內(nèi)栓塞治療前分別行數(shù)字減影血管造影術(shù)(digital subtraction angiography，DSA)檢查及旋轉(zhuǎn)DSA檢查。癥狀和首發(fā)癥狀是頭痛，特點(diǎn)為突然暴發(fā)性，伴有惡心、嘔吐、暈厥。近來(lái)患者有短暫意識(shí)障礙，可逐漸恢復(fù)至意識(shí)模糊、嗜睡、清醒。

1.2 治療方法 患者明確為蛛網(wǎng)膜下腔出血后，20例即行CTA或MRA檢查，了解動(dòng)脈瘤位置、大小、形狀及與載瘤動(dòng)脈關(guān)系。并提供最佳DSA工作角度，均在全麻下實(shí)施手術(shù)。經(jīng)股動(dòng)脈穿刺置人5F導(dǎo)管，血管造影明確動(dòng)脈瘤位置、形狀、大小及瘤頸/瘤體比，并尋找確定DSA工作角度，全身肝素化后，換6F Fasguide導(dǎo)引導(dǎo)管至頸內(nèi)動(dòng)脈或椎動(dòng)脈k水平，微導(dǎo)管在微導(dǎo)絲導(dǎo)引下置于動(dòng)脈瘤體的近1/3～1/2處，18例微導(dǎo)管到達(dá)動(dòng)脈瘤內(nèi)后進(jìn)行動(dòng)脈瘤內(nèi)超選擇性造影，隨后根據(jù)動(dòng)脈瘤形態(tài)、大小、瘤頸寬度等指標(biāo)制定治療策略。選定適當(dāng)規(guī)格的GDC進(jìn)行填塞，將彈簧圈逐個(gè)送人動(dòng)脈瘤直至完全栓塞動(dòng)脈瘤。每次熔斷GDC前行血管造影以確認(rèn)載瘤動(dòng)脈不受影響。

入院后即予尼莫地平(nimodipine)解除血管痙攣，術(shù)后常規(guī)低分子肝索抗凝3 d，對(duì)于術(shù)后有腦血管痙攣或腦缺血癥狀者，適當(dāng)延長(zhǎng)抗凝時(shí)間，口服腸溶阿司匹林3個(gè)月。

2 結(jié)果

動(dòng)脈瘤完全閉塞20個(gè)，閉塞達(dá)90%以上2個(gè)。閉塞在90% 以下1個(gè)。全組手術(shù)死亡1例，隨訪1～30個(gè)月。1例術(shù)后2周死于中樞衰竭及肺部感染;1例術(shù)后1.5月復(fù)發(fā)出血，經(jīng)手術(shù)夾閉痊愈;1例有輕度神經(jīng)功能缺失癥狀，其余恢復(fù)良好。

3 討論

GDC栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤適應(yīng)證較廣，從栓塞技術(shù)的角度看，瘤頸/瘤體比≤1/2的囊狀動(dòng)脈瘤均適合GDC栓塞治療。對(duì)后循環(huán)動(dòng)脈瘤或開(kāi)顱手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)較大、全身情況較差(如Hunt-Hess分級(jí)Ⅳ～Ⅴ級(jí))或高齡而不允許開(kāi)顱手術(shù)者、開(kāi)顱手術(shù)夾閉不全或未夾閉者及拒絕開(kāi)顱手術(shù)者，GDC栓塞治療可能是最佳的選擇［1］。

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂后兩周內(nèi)是死亡和病殘的高峰期，主要原因?yàn)轱B內(nèi)血腫、腦血管痙攣及動(dòng)脈瘤的再次出血。而超早期(即出血后48 h內(nèi))GDC栓塞治療不但能有救防止動(dòng)脈瘤再次出血，而且為全面、有效的預(yù)防治療SAH后腦血管痙攣創(chuàng)造了條件。治療時(shí)問(wèn)越早，腦血管痙攣發(fā)生率越低，并降低后期腦積水的發(fā)生率［2］。

并發(fā)癥及其防治:栓塞術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂:術(shù)中證實(shí)動(dòng)脈瘤破裂后，操作者應(yīng)保持鎮(zhèn)靜，控制血壓，保持生命體征平穩(wěn)。啟動(dòng)凝血系統(tǒng)。盡量減少造影劑注射次數(shù)，以防其逸入蛛網(wǎng)膜下腔。若微彈簧圈大部分逸出動(dòng)脈瘤外，不要勉強(qiáng)將彈簧圈拉回瘤內(nèi)，而應(yīng)繼續(xù)迅速用MDS或GDC栓塞，動(dòng)脈瘤閉塞后出血即可停止。

術(shù)中腦梗死:本組2例發(fā)生腦梗死，其中1例于用GDC栓塞術(shù)中發(fā)生，所幸發(fā)現(xiàn)及時(shí)，迅速于動(dòng)脈內(nèi)注射尿激酶溶栓，均較快恢復(fù)血運(yùn)。彈簧圈末端逸出:本組1例發(fā)生，主要是最后一個(gè)彈簧圈選擇不合適，瘤內(nèi)已致密填塞，彈簧圈無(wú)法進(jìn)入動(dòng)脈瘤所致。動(dòng)脈瘤接近致密填塞時(shí)，應(yīng)選用直徑小、長(zhǎng)度短、更柔軟的彈簧圈，或可避免此種并發(fā)癥。

GDC栓塞術(shù)，以其血管內(nèi)微刨治療、相對(duì)更廣的適應(yīng)證和良好的療效，為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療提供了又一種可供選擇的方法，尤其對(duì)于手術(shù)夾閉術(shù)治療困難和危險(xiǎn)的動(dòng)脈瘤，大大提供了治療的可行性。

［1］許窶，劉建民，周曉平，等.電解可脫性微彈簧圈桂塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤.中華放射學(xué)雜志，1999，8(21):64-67.

［2］吳中學(xué)，王忠誠(chéng)，孫永權(quán)，等.電解可脫性微彈簧圈桂塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤.中華神經(jīng)外科雜志，1999，15(2):90-93.