錢惠芬

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展，全身麻醉已廣泛應(yīng)用在手術(shù)中，而隨著生活水平的提高，人的壽命越來越長，老年患者接受手術(shù)治療者也日益增多。全身麻醉能引起機(jī)體各種生理變化，老年人各種重要臟器功能均有不同程度的減退，對手術(shù)的耐受力較差。因此，做好全麻蘇醒期護(hù)理，與手術(shù)效果密切相關(guān)，對預(yù)后尤為重要。通過對2008年01月至2009年06月的136例全身麻醉蘇醒期的護(hù)理，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組136例，其中男82例，女54例，年齡55～89歲，平均年齡65歲。術(shù)前常規(guī)用藥魯米那0.1 g，阿托品0.5 mg，肌肉注射。

2 方法

患者入室后，建立靜脈通路，普遍采用全身麻醉即氣管內(nèi)插管加靜脈復(fù)合麻醉。

3 結(jié)果

本組136例，其中130例安然返回病房，6例轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)觀察。

4 護(hù)理

4.1 備好搶救用物 在拔管前，協(xié)助麻醉師準(zhǔn)備好負(fù)壓吸引裝置，吸痰管，口咽通氣管等，并保證各物性能良好，防止發(fā)生意外時隨手可用。

4.2 保持呼吸道通暢 由于老年患者體質(zhì)較弱，抵抗力差，加之氣管導(dǎo)管的刺激，呼吸道分泌物又多，易造成呼吸道不通暢，氧分壓下降，我們積極采取措施，保持呼吸道通暢，方法有。

4.2.1 吸痰 吸痰是保持呼吸道通暢，防止窒息最有效的方法。一般選擇直徑小于氣管導(dǎo)管內(nèi)徑一半的吸痰管，每次吸痰不超過15秒，防止造成缺氧或過度的刺激。

4.2.2 加壓給氧 我們在拔管前，先手控呼吸囊輔助呼吸5～6下，讓機(jī)體儲備足夠的氧氣。拔管后，給予面罩吸氧，氧流量一般為5～6 L。

4.3 防止躁動 躁動表現(xiàn)為興奮，高度煩躁，多語多動，強(qiáng)烈掙扎以致坐起，企圖拔除引起患者難受的引流及輸液裝置。引起縫線斷裂、傷口出血、肢體受壓等，甚至因交感神經(jīng)興奮性增高致心動過速和因高血壓而致心腦血管意外。目前認(rèn)為躁動出現(xiàn)的主要原因是麻醉藥物殘余作用使蘇醒不完全，疼痛和內(nèi)臟不適。另外氣管導(dǎo)管不耐受，患者恐懼和焦慮的心理狀態(tài)也是躁動發(fā)生的誘因［1］。

4.3.1 采取干預(yù)措施，減少術(shù)后躁動 ①術(shù)前心理指導(dǎo):對患者進(jìn)行心理預(yù)處理，做好詳細(xì)的解釋工作，向患者說明全麻蘇醒時可能會出現(xiàn)的不適，使患者有一定的思想準(zhǔn)備，使之產(chǎn)生陳述性記憶，提高患者的心理閾值。同時教會患者配合拔管的方法，使之能較好的配合麻醉復(fù)蘇。從而使蘇醒期躁動的發(fā)生率顯著降低;②術(shù)前選擇導(dǎo)尿時機(jī):清醒狀態(tài)下置尿管，雖有暫時的疼痛和不適感，但提高了患者對尿管刺激的耐受性，減少蘇醒期躁動，降低不良情況的發(fā)生率［2］;③術(shù)后采取下肢被動活動:手術(shù)結(jié)束后由巡回護(hù)士為患者下肢做膝關(guān)節(jié)彎曲、伸展;足背回收;膝關(guān)節(jié)外展、回收以及小腿肌肉按摩等被動活動，每次3～4 min，有利于減輕患者蘇醒期躁動。

4.3.2 安置適當(dāng)?shù)捏w位 備約束帶和軟墊，固定患者肢體，防止墜床、外傷。

4.3.3 去除或降低不良刺激 吸痰、噪音、燈光等是氣管插管患者主要的外在應(yīng)激源，應(yīng)盡量保持室內(nèi)適宜的光線和安靜的環(huán)境。

4.4 保暖 全麻術(shù)后患者體溫＜35℃，不僅影響切口愈合，增加感染率，而且可以引起嚴(yán)重的心肺疾患等并發(fā)癥。引起低體溫的原因有室溫較低，手術(shù)時間長，輸入大量與室溫等同溫度的液體或大量庫血，術(shù)中體腔暴露，腹腔內(nèi)較冷的液體沖洗，氣管插管和麻醉劑的作用［3］。我們將室溫調(diào)高，加蓋被服，減少暴露，防止體溫過低。

4.5 低氧血癥 血氧飽和度SaO2＜92%，持續(xù)時間30秒以上，即為低氧血癥，也有人認(rèn)為持續(xù)20秒以上即可診斷。老年患者術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥的占2.1% ～10.2%，包括低氧血癥，通氣管減少和肺不張。致險因素包括手術(shù)部位，手術(shù)持續(xù)時間和麻醉的方法，慢性阻塞性肺疾患，哮喘，術(shù)前粘液分泌過多以及胸廓畸形，其中手術(shù)部位影響最大。早期低氧血癥可持續(xù)手術(shù)后2 h，最嚴(yán)重時仍是術(shù)后20 min內(nèi)，與麻醉引起的肺泡通氣不足，彌散性低氧，肺內(nèi)分流和寒顫引起氧耗增加等有關(guān)。

4.5.1 加強(qiáng)術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前應(yīng)戒煙8周，減少呼吸道分泌物，訓(xùn)練咳嗽、排痰和腹式呼吸，注意全身營養(yǎng)支持，心功能不全者給予心肌保護(hù)極化液靜脈滴注，調(diào)整血壓、血糖及電解質(zhì)平衡。

4.5.2 采用半坐臥位，可使FRC增加，通氣分布及氣體交換得到改善。

4.5.3 給予氧療 采用面罩或鼻罩吸氧，對術(shù)后無創(chuàng)通氣(NIVS)改善氣體交換，采用BIPAP模式，平均通氣時間29 h。

4.5.4 密切觀察呼吸頻率、幅度，血氧飽和度，監(jiān)測血氣分析和其他各項生命體征，及時發(fā)現(xiàn)喉痙攣、舌后墜等。當(dāng)SpO2下降時考慮呼吸道分泌物阻塞的可能，及時吸痰，必要時機(jī)械通氣，提高吸氧濃度，糾正缺氧。

4.6 反饋信息 術(shù)前1 d，告知患者術(shù)中可能發(fā)生的不適，需要他的配合。在蘇醒時，呼喚其姓名告知手術(shù)順利完成，取得他的配合。

5 討論

全麻蘇醒期的應(yīng)急反應(yīng)是多因素的，加之老年患者的特殊生理特點，以引起多種意外的發(fā)生，做好蘇醒期的護(hù)理是非常重要的，可以預(yù)防術(shù)后的肺部感染，切口裂開，心力衰竭，低氧血癥等。因此，我們在蘇醒期應(yīng)該加強(qiáng)老年患者的護(hù)理措施。

［1］潭明韜，徐美燕，焦蓮萍.術(shù)前心理干預(yù)對全麻患者蘇醒期躁動的影響.中國誤診學(xué)雜志，2005，5(10):1934.

［2］宋蕾，方香新，耿文真.導(dǎo)尿時機(jī)對全麻蘇醒期躁動影響的觀察與護(hù)理.中國實用護(hù)理雜志，2006，22(4):42-44.

［3］郭愛芳，趙玉榮.全麻患者術(shù)后低體溫的原因分析及護(hù)理.齊魯護(hù)理雜志，2004，10(1):61-62.