丘京東 陳炳琨 陳春元

后尿道損傷早期處理方式的選擇(附65例報告)

丘京東 陳炳琨 陳春元

目的 探討后尿道損傷的早期處理方法。方法 回顧性總結(jié)65例后尿道損傷的臨床資料。結(jié)果 ①16例為不完全性尿道斷裂傷,13例順利插入F12-16號導尿管治愈,3例伴休克及合并其他器官傷行膀胱造瘺術;②49例為完全性尿道斷裂傷,其中24例行Ⅰ期尿道吻合術,術后均排尿通暢; 17例行改良尿道會師牽引固定術,即膀胱頸會陰部貫穿牽引固定術,術后15例(85.7%)排尿通暢,2例(14.3%)尿道狹窄再次手術切除尿道瘢痕;8例伴休克和合并其他器官損傷行膀胱造瘺術,在傷后3～6個月行尿道成形術,術后6例排尿正常,2例在術后1～2個月出現(xiàn)尿線變細,經(jīng)3～6次尿道擴張后排尿恢復正常。結(jié)論 尿道不完全性斷裂傷且病情穩(wěn)定,能夠順利經(jīng)尿道外口插入導尿管者,就不必要進行其他手術;病情穩(wěn)定、無合并其他器官損傷者,首選Ⅰ期尿道吻合術或膀胱頸會陰部貫穿牽引固定術;病情欠穩(wěn)定及合并其他器官損傷者則選擇膀胱造瘺術,以保證患者生命安全。

尿道損傷;早期處理

后尿道損傷是泌尿外科創(chuàng)傷中的常見損傷,也是處理較為棘手的問題之一。早期處理方式是否恰當,直接關系到術后并發(fā)癥的發(fā)生和患者的康復。尋找安全、簡便和有效的處理方法,一直是泌尿外科醫(yī)師關注的課題。我們2000年1月至2009年10月收治后尿道損傷患者65例,采用適宜的早期處理方式,取得滿意的效果,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組65例,均為男性,年齡15～71歲,平均(36.5±5.5)歲。損傷原因:車禍傷32例(49.2%),騎跨傷24例(36.9%),墜落傷7例(10.8%),踢傷2例(3.1%)。臨床表現(xiàn):患者傷后均出現(xiàn)下腹部和腰骶部疼痛,尿道出血43例,有尿意而不能排尿32例,會陰部腫脹、瘀血或尿外滲26例。全部患者均伴有不同程度的骨盆骨折,其中11例伴休克,合并其他器官損傷28例。所有患者均符合文獻[1]診斷標準。

1.2 治療方法 ①不完全性斷裂傷16例,3例因休克及合并其他重要器官損傷行單純膀胱造瘺術;13例經(jīng)尿道外口順利插入F12-16號導尿管,置留時間為2～3周;②完全性斷裂傷49例,其中8例伴休克及合并其他重要器官損傷行單純膀胱造瘺術;17例患者因合并其他重要器官損傷,經(jīng)快速術前準備后行改良尿道會師牽引術,即行膀胱頸會陰部貫穿牽引固定術,術后留置導尿管4～6周;24例患者病情穩(wěn)定,行Ⅰ期尿道吻合術。手術采用恥骨上經(jīng)膀胱及經(jīng)會陰部聯(lián)合切口16例,單純會陰切口8例。手術時先找到斷離的尿道近、遠端,行必要的分離、修整后,經(jīng)尿道外口置入F18-20號氣囊導尿管做支架引流。用3～0羊腸線做對端間斷縫合6針,再用1～0絲線間斷縫合加固,采用聯(lián)合切口的病例同時行膀胱造瘺,均在術后7～10 d拔除。采用單純會陰切口的不行膀胱造瘺。尿管在術后第2～3周拔除。

2 結(jié)果

13例經(jīng)尿道口留置尿管患者拔管后排尿通暢,但有8例出院后1～2個月因尿線變細而行尿道擴張術,經(jīng)3～6次尿道擴張后6例排尿恢復正常,2例經(jīng)反復尿道擴張術無效,分別于傷后8個月及10個月行手術切除瘢痕。11例膀胱造瘺術者分別在傷后3～6個月行尿道成形術,術后9例排尿正常,2例在術后1～2個月出現(xiàn)尿線變細,經(jīng)3～6次尿道擴張后排尿恢復正常,1例患者出現(xiàn)陽痿。17例行改良尿道會師牽引固定術者拔管后排尿通暢,但有8例患者出院1～2個月后因尿線逐漸變細而行尿道擴張術,有6例經(jīng)3～8次尿道擴張后排尿恢復正常,2例經(jīng)反復尿道擴張術效果差,再次手術切除尿道瘢痕。24例Ⅰ期尿道吻合術,拔管后排尿通暢,但有6例拔管后1～2個月尿線變細,經(jīng)尿道擴張3～6次后恢復正常排尿。

3 討論

后尿道損傷須及時和有效處理,特別是后尿道完全性斷裂傷若不早期妥善處理,就可能并發(fā)尿道周圍膿腫、蜂窩組織炎、膿毒血癥而引起嚴重后果。晚期可形成尿瘺或纖維瘢痕形成長段尿道狹窄,處理非常棘手。但后尿道損傷早期處理方法向來是臨床上爭論的問題。由于目前尚無一種適用于不同程度、不同病變的手術方法,所以,應根據(jù)病變部位、程度、全身情況、醫(yī)院的設備條件及術者的經(jīng)驗等諸多因素綜合判斷,選擇適宜的處理方式。對于尿道不完全性斷裂傷,且病情穩(wěn)定者,能夠順利經(jīng)尿道外口插入導尿管,就不必進行其他復雜的手術。本組病例中經(jīng)單純置導尿管治療13例,雖有8例出院后1～2個月尿線變細,但經(jīng)3～6次尿道擴張后有6例恢復正常排尿,僅2例需Ⅱ期手術修復。對伴有休克或合并其他器官損傷者,在積極抗休克治療以及挽救其他重要器官功能后,才酌情處理尿道損傷。本組先后有11例患者處于休克和昏迷狀態(tài),同時合并其他器官損傷,故選擇單純膀胱造瘺術。這種簡單處理方法具有以下優(yōu)點[2,3]:①不加重盆腔出血和神經(jīng)損傷,保護患者生命安全;②減少血腫感染和局部組織纖維化,利于后期尿道成形術;③不損傷外括約肌,將來做膀胱頸或前列腺切除時,不會發(fā)生尿失禁;④避免了尿道插管將部分性尿道破裂變成完全斷裂;⑤手術簡單安全。但該處理方法需二次手術,不僅增加手術次數(shù),并且延長治療時間,加大了患者的痛苦,增加了醫(yī)療費用,而且再次手術時可能因斷端分離、錯位及長段狹窄,增加Ⅱ期手術難度,也可出現(xiàn)再次尿道狹窄及陽痿[2]。本組也有1例患者出現(xiàn)陽痿。

患者一般情況尚好,無其他重要器官損傷,條件許可則應選擇尿道Ⅰ期吻合術或尿道會師牽引術。筆者認為尿道損傷在72 h以內(nèi),損傷局部解剖層次尚清楚,應及早行尿道Ⅰ期吻合術。該術式的優(yōu)點是損傷新鮮,兩斷端容易辨認,彈性好,可達到無張力吻合及良好的解剖復位,血腫、尿外滲消除快,術后瘢痕小,很少發(fā)生狹窄,不需要長期造瘺,一般3周可治愈[4]。本組患者先后有24例行Ⅰ期尿道吻合術,術后均獲得排尿通暢、也無陽痿及尿失禁的滿意效果。表明Ⅰ期尿道吻合術的遠期效果較其他處理方法滿意。當尿道損傷超過72 h,局部水腫、粘連、解剖層次不清,宜選擇尿道會師牽引固定術,即膀胱頸會陰部貫穿牽引固定術。筆者體會到該術式具有操作簡單、損傷小、并發(fā)癥少和治愈率高的優(yōu)點。這種術式可以早期完成近似解剖復位,術中可以適當清除血腫,有利于減少感染及瘢痕組織對血管神經(jīng)的壓迫而造成的術后陰莖勃起功能障礙。術后尿道狹窄大多經(jīng)尿道擴張能解決,避免了二次手術。尿道會師術還可以及時發(fā)現(xiàn)修補破裂的膀胱[5],消除難治性尿瘺、尿道狹窄、尿失禁的隱患。此外,該術式無需顯露恥骨后間隙,減少手術創(chuàng)傷,且能使上移的前列腺處于復位狀態(tài),從而避免勃起神經(jīng)和血管的醫(yī)源性損傷[6],減少術后陽痿的發(fā)生。本組17例患者行此術式,治愈15例(88.2%),尿道狹窄2例(11.8%),均無陽痿并發(fā)癥發(fā)生。

總之,后尿道損傷的早期處理,應充分考慮患者的具體情況,尿道不完全斷裂傷且病情穩(wěn)定,能夠順利經(jīng)尿道外口插入導尿管者,就不必要進行其他手術;在病情穩(wěn)定和條件許可下,首選Ⅰ期尿道吻合術或膀胱頸會陰部貫穿牽引固定術,以便取得最佳遠期效果;患者休克及合并其他重要器官損傷者則選擇膀胱造瘺術,以保證患者生命安全。

[1] 金錫御,吳雄飛．尿道外科學．人民衛(wèi)生出版社,2004:253-275．

[2] W ebster GD,Guralnick ML．Reconstruction of posterior urethral disruption．U rolClinN orth Am,2002,29(2):429-441．

[3] 阿斯甫江,熱甫哈提,地力木拉提,等．尿道損傷的診斷及治療(附108例報告)．中華泌尿外科雜志,2004,25(8):515．

[4] 劉文清,陳相．后尿道斷裂的早期處理．臨床醫(yī)學,2008,28 (4):95．

[5] 蔣曙光,李建華,孟然,等．男性外傷性后尿道損傷的急診處理．中國實用醫(yī)刊,2008,35(11):16-17．

[6] 高宏偉,莊會軒,李殿剛．重癥病人后尿道損傷的早期處理．中國當代醫(yī)藥,2008,15(6):107．

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