楊廣明

股骨干骨折術(shù)后不愈合31例臨床分析

楊廣明

股骨干骨折/并發(fā)癥;骨折不愈合/治療

股骨干骨折是臨床常見骨折,隨著內(nèi)固定治療股骨干骨折的增多,如果不能正確地掌握和運用內(nèi)固定技術(shù),則有較大可能發(fā)生骨折不愈合,目前股骨干骨折骨不愈合的發(fā)生率有明顯增加。我科自2008年1月至2009年1月采用微型磨鉆修整折端,帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定并植骨術(shù)治療股骨干骨折術(shù)后不愈合31例,取得滿意效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組31例,男26例,女5例,年齡19～61歲,平均39歲。股骨干上段骨折9例,中段17例,下段5例。致傷原因:摔傷7例,砸傷9例,交通事故15例。開放性損傷8例,閉合性損傷23例。動力型髓內(nèi)釘固定9例,靜力型髓內(nèi)釘固定22例。骨折后到本次手術(shù)時間9～18個月。X線片示骨折端均無明顯骨痂生長,有不同程度的骨質(zhì)硬化,部分病例斷端移位或成角畸形。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)方法 醫(yī)生的鉆孔技術(shù)是遠(yuǎn)端交鎖成敗的關(guān)鍵,鉆孔的方向一定要與套管的方向一致,以免鉆頭彎折。同時應(yīng)避免用力過大,以便當(dāng)鉆頭穿過骨和髓內(nèi)釘時有清晰的感覺。如果使用的是手槍電鉆,力量方向一定與鉆頭方向一致,否則,會便鉆頭偏離鎖釘孔[1]。由大轉(zhuǎn)子頂端上作5 c m切口,分開髂脛束,于大轉(zhuǎn)子內(nèi)側(cè)梨狀窩處開孔,逐級擴(kuò)大髓腔,選擇合適直徑及長度的髓內(nèi)釘順行打入,遠(yuǎn)近端先后鎖釘。然后使用低鉆速磨鉆的球型鉆頭,由淺入深,磨除折端間隙增生結(jié)締組織及折端硬化骨質(zhì),邊磨邊用注射器沖水,再用吸引器吸去積血及碎骨粒(泥)、瘢痕組織屑,保持視野清晰。取同側(cè)髂骨松質(zhì)骨小塊狀若干植于折端,不留間隙,髓內(nèi)針不外露,另取一些髂骨松質(zhì)骨條跨過折端置于骨干周圍,壓實。切口內(nèi)置負(fù)壓引流管,逐層縫合。

2 結(jié)果

本組31例,隨訪時間6～24個月,平均12個月,新鮮骨折全部愈合,骨折愈合時間為2～4個月,平均3個月,其中19例髓內(nèi)釘術(shù)后9～14個月(平均12個月)取出,按K le mm功能恢復(fù)分級標(biāo)準(zhǔn)[1]:優(yōu)16例,良3例,2例陳舊性骨折骨不連也全部愈合,骨愈合時間3～8個月,平均6個月,其中1例已于術(shù)后1年將髓內(nèi)釘拔出,功能恢復(fù)情況均為良。

3 討論

3.1 股骨干骨折內(nèi)固定術(shù)后不愈合原因分析 局部因素是造成骨折不愈合的主要原因。醫(yī)生未遵循內(nèi)固定的基本原則,以致術(shù)中操作不當(dāng),也是引起骨折不愈合的原因。開放性骨折傷口清創(chuàng)不徹底,污染物及被挫滅的組織遺留傷口內(nèi)或骨折端,致骨折局部長期存在炎性反應(yīng)性水腫,炎性滲出物長期浸泡金屬固定物而產(chǎn)生電解反應(yīng),造成骨折端的破壞吸收而出現(xiàn)間隙。粉碎性骨折的碎塊未能正確復(fù)位或被遺棄,造成骨折端的缺損或間隙,使成骨細(xì)胞難以成骨橋接。內(nèi)固定材料規(guī)格選擇不當(dāng)。鋼板、螺釘不能太短,鋼板的長度為骨折部骨干直徑的4～6倍,骨折線兩側(cè)螺釘固定平衡,螺釘要穿出對側(cè)骨皮質(zhì)1～2個螺紋,鋼板置于骨干的張力側(cè),鉆頭和攻絲要配套。否則骨折復(fù)位雖好,但起不到有效的加壓作用和控制斷端剪力的作用,當(dāng)患者進(jìn)行功能鍛煉時,螺釘易松動、退出,造成骨折端成角畸形和骨折不愈合。在行股骨干骨折內(nèi)固定時必須具備有關(guān)內(nèi)固定的基礎(chǔ)理論知識和技術(shù)條件,規(guī)范操作,大多數(shù)股骨干骨折不愈合是可以防止的。

3.2 股骨干骨折術(shù)后不愈合的治療 股骨干骨折術(shù)后出現(xiàn)不愈合,雖然有鋼板、螺釘?shù)葍?nèi)固定物松動退出及折端輕度成角等表現(xiàn),但多能保持折端的功能復(fù)位或經(jīng)處理容易達(dá)到功能復(fù)位。采取先行折端功能復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定,再用微型磨鉆修整折端和植骨來治療股骨干骨折術(shù)后不愈合效果理想。采用帶有遠(yuǎn)端鎖釘定位裝置的髓內(nèi)釘治療股骨干骨折的注意事項:(1)行股骨外側(cè)小切口,少剝離或不剝離骨膜,細(xì)心保護(hù)骨折塊血運,并不增加骨折不愈合和感染機(jī)會(可能和病例數(shù)較少有關(guān)),但是可以避免醫(yī)護(hù)人員和患者長期暴露于X線下;(2)擴(kuò)髓時經(jīng)近端髓腔逆行開口,保持?jǐn)U髓器位于髓腔中心位置,這樣可以保持開口位置位于髓腔正中,減少插入阻力,使釘與骨質(zhì)貼合緊密,保持髓內(nèi)釘不變形,減少術(shù)后斷釘?shù)陌l(fā)生,也方便遠(yuǎn)端鎖釘?shù)姆胖?(3)利用遠(yuǎn)端鎖釘定位裝置安放鎖釘具有快速、安全、可靠的優(yōu)點,但置入前一定要在體外實驗壓桿和定位裝置的準(zhǔn)確性[2]。

[1] 徐永強(qiáng),王龍濱,王承德,等．四肢骨折內(nèi)固定失效原因分析．實用骨科雜志,2002,8(4):303．

[2] 劉長貴,羅先正,張保中,等．G rosse-K empf帶鎖內(nèi)釘在股骨干骨折中的應(yīng)用．中華骨科雜志,1997,17:241．

154007黑龍江省佳木斯市腫瘤結(jié)核醫(yī)院

1.2.2 術(shù)后處理 常規(guī)應(yīng)用抗生素5～7 d,預(yù)防感染。不用石膏外固定,鼓勵患者進(jìn)行主動肌肉舒縮鍛煉,拆線后床上活動關(guān)節(jié)。4～6周后扶雙拐下床活動,患肢不負(fù)重。2個月后如患者無不適,X線片示骨折部位有骨痂生長,可允許部分負(fù)重,直至完全負(fù)重。術(shù)后3個月拍X線片,對具有足夠的皮質(zhì)穩(wěn)定或骨再生,骨折愈合不佳,有少量骨痂生長者,取出近端或遠(yuǎn)端鎖釘,改為動力型固定。