任青敏

多發(fā)傷是指由一種致傷因素所造成的多部位、多臟器的嚴重損傷。嚴重多發(fā)傷的特點是傷情變化快,各部位損傷互相影響,病死率高。有報道,受傷 2、3、4、5個部位的病死率分別為 49%、60%、68%和 71%[1]。因此,在急診科進行搶救工作是拯救嚴重多發(fā)傷患者生命的關鍵所在,而積極有效的護理對搶救工作的成功與否至關重要。自 2007年 1月至 2009年 12月,作者參與搶救嚴重多發(fā)傷 126例,現(xiàn)將急救護理體會報告如下。

1 臨床資料

本組患者 126例,男 93例,女 33例;年齡最大 76歲,最小 4歲,平均 68歲。損傷原因:交通事故 73例,墜落傷 26例,刀砍傷 23例,機器絞壓傷 3例,其他傷 1例。損傷部位:顱腦損傷 78例,頸部 22例,頜面 16例,胸部 65例,腹部 81例,四肢 102例,脊柱 11例,骨盆 19例,外周血管 13例?；颊呤軅髞硭钠绞兄行娜嗣襻t(yī)院就診時間為 10 m i n～3 h,就診時心跳呼吸停止 2例,處于瀕死狀態(tài) 13例,其余均處于休克狀態(tài)。

2 急救措施

2.1 迅速判定、評估患者傷情 多發(fā)傷常出現(xiàn)嚴重的病理生理紊亂而危及生命,其早期處理包括急救、復蘇、?？谱o理等一系列措施,無論哪一個步驟處理不當都會影響患者的生命安全[2]。因此接診時要簡單詢問病史,根據(jù)患者的瞳孔、意識、呼吸、血壓、脈搏、體位、出血等情況,初步、準確地判定患者的全身情況及致命的損傷部位和需要采取的緊急搶救措施。

2.2 迅速建立靜脈通道,快速補充血容量 休克對嚴重多發(fā)傷患者生命的威脅最大,本組患者均處于不同程度的休克狀態(tài)。加快補充有效循環(huán)血量是搶救嚴重多發(fā)傷休克的重要措施[3]。迅速建立雙靜脈通道,選用肘靜脈或頸靜脈,采用 18～22號靜脈套管針,保證大量輸血、輸液通暢。在前 30 mi n內(nèi)輸平衡液 1500 m l,然后輸入膠體,其晶體與膠體之比為 3：1,保證在短時間內(nèi)能夠增加膠體滲透壓,以提高并穩(wěn)定血壓。根據(jù)患者的血壓、中心靜脈壓、尿量等調(diào)節(jié)液體滴速。在建立靜脈通道時要注重部位的選擇,應避開傷肢。本組 36例患者就診時血壓均＜50 m mH g,經(jīng)快速大量補充液體,28例血壓明顯回升,為手術和后繼治療創(chuàng)造了條件。5例重型腹腔內(nèi)出血血壓不能糾正者,直接送手術室手術。

2.3 保持呼吸道通暢 嚴重多發(fā)傷多伴有呼吸道梗阻以致窒息,發(fā)生窒息原因有咽喉部被血、黏痰或嘔吐物等阻塞,昏迷患者的舌后墜,下頜骨骨折等。應迅速清除呼吸道異物,取出口腔、鼻腔的異物,如活動性假牙、血塊等,及時吸凈呼吸道分泌物、血液、痰液、嘔吐物等,對舌后墜患者用舌鉗適當拉出。給予面罩吸氧,氧氣量 4～6 L/m i n本組 29例行氣管插管,給予呼吸機輔助呼吸,潮氣量維持 10～15 m l/k g,吸/呼比值為1.5：1。3例因傷勢過重死亡,26例送 I C U繼續(xù)救治,治愈出院。

2.4 及時控制出血 嚴重多發(fā)傷患者出血非常常見,特別是開放性傷,出血快、失血多,在短時間內(nèi)可造成患者血容量銳減而導致休克死亡。正確處理、控制出血是早期急救護理的重要手段。對于開放性骨折、活動性出血的患者,要給予夾板固定和無菌敷料加壓包扎止血,只有有效地止血才能糾正休克。

2.5 嚴密觀察與監(jiān)測 采用多功能監(jiān)護儀監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度,了解患者心肺功能,及時發(fā)現(xiàn)和糾正心律失常、心源性休克。根據(jù)中心靜脈壓,把握和控制補液量及滴數(shù)。觀察呼吸頻率、節(jié)律和深淺變化,根據(jù)血氧飽和度了解缺氧情況,隨時調(diào)整吸氧濃度,確保有效給氧。留置導尿管,觀察尿液顏色,準確記錄尿量,了解泌尿系統(tǒng)受損情況。注重保持胃管、胸腔引流管等管道通暢、固定,觀察引流液的量、顏色、速度及外形,了解有無活動性出血。嚴密觀察病情,對于嚴重腹部擠壓傷患者,注重有無膈肌破裂、腹腔臟器損傷;對于四肢爆炸傷患者,注重有無超高壓所致的腹腔內(nèi)臟破裂;對于墜落傷患者,了解落地姿勢及肢體著地點,注重有無脊柱損傷或顱底骨折,股骨近端骨折是否合并同側髖關節(jié)脫位,在搬運及監(jiān)測過程中均應有重點的監(jiān)護;對于顱腦損傷患者,注重觀察瞳孔是否等大等圓,有無顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。對于外周血管損傷加壓包扎患者,注重觀察傷口滲血、肢端血運及患肢活動情況。

2.6 積極進行術前準備 對有緊急手術指征的患者,及時做好采血、配血、備皮、藥物試驗等術前準備,通知手術室、麻醉科作好相應準備,護送患者進手術室,并與手術室護士作嚴格的床頭交接班。

2.7 預見性協(xié)調(diào)各科室間的工作,縮短各項處置時間 嚴重多發(fā)傷的患者搶救工作涉及的科室范圍廣,為使患者的搶救工作不受任何阻力,贏得搶救的最好時機,護士有預見性地協(xié)調(diào)好與其他科室的工作,在救治患者的同時通知有關科室,使急救工作暢通無阻,使急診科真正地成為生命的綠色通道。盡量縮短急診 B超、X片、C T等檢查的時間。

3 結果

全組 126例嚴重多發(fā)傷的患者中,搶救脫險 116例,搶救成功率為 92.1%,死亡 10例,死亡率 7.1%死亡患者中急診搶救室死亡 8例,院前死亡 2例,2例送手術室途中死亡。

4 討論

嚴重多發(fā)傷患者的急救過程中,時間性、有預見性、針對性的護理以及科學運用急救程序,有著重要的作用。①要有時間觀念,為贏得創(chuàng)傷患者急救“黃金 1 h”,護士必須不斷提高急救意識,建立快速反應的搶救機制;②多發(fā)傷患者病情復雜,護士必須具有敏銳的觀察能力,保持清醒的頭腦,確保護理工作的針對性,準確性;③多發(fā)傷患者的病情變化快,護士不能單純被動執(zhí)行醫(yī)囑,而應有預見性地提醒醫(yī)生,預見病情發(fā)展變化;④科學地運用急救程序是提高搶救成功率的保證。搶救中合理分工制度,即一人負責呼吸道治理,確保呼吸道通暢;一人負責迅速建立靜脈通道,保證輸血、輸液及各種藥物使用的順暢;一人負責病情記錄和急救藥物、器械的供給;可避免搶救混亂的局面。在臨床護理過程中,分清輕重緩急,靈活、有的放矢地執(zhí)行急救程序,對降低死亡率,提高搶救成功率非常重要。

[1] 李力群,蔡汝賓.嚴重多發(fā)傷在加強醫(yī)療中的幾個問題.中華急診醫(yī)學雜志,2003,12:573-584.

[2] 王庸晉.急救護理學.上?？茖W技術出版社,2001:229.

[3] 張亞卓,趙文靜,張凱春,等.嚴重創(chuàng)傷急救護理進展.中華護理雜志,1996,31:4.