李蕊

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)及經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)已成為目前治療冠心病尤其是急性心肌梗死的最有效而微創(chuàng)的治療方法。我科自2006年9月到2007年9月共119例冠心病患者分別經(jīng)橈動(dòng)脈和股動(dòng)脈穿刺行冠狀動(dòng)脈介入術(shù)，通過針對(duì)不同的穿刺途徑，采取相應(yīng)的護(hù)理措施，收到了良好的臨床療效。

1 臨床資料

本組119例，年齡29～76歲。橈動(dòng)脈組(A組)57例，男48例，女9例，平均年齡56.9歲;股動(dòng)脈組(B組)62例，男45例，女17例，平均年齡57.5歲。術(shù)前均有胸悶、心前區(qū)不適等癥狀，其中有心梗史者37例。

2 護(hù)理措施

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 患者最關(guān)心的問題是手術(shù)操作技術(shù)，手術(shù)效果以及并發(fā)癥等，護(hù)理人員應(yīng)針對(duì)患者的不同心理狀態(tài)、不同文化層次、不同知識(shí)結(jié)構(gòu)、不同年齡，護(hù)士要對(duì)患者實(shí)施心理干預(yù)［1］。

2.1.2 咳嗽指導(dǎo)及床上排尿訓(xùn)練 術(shù)中咳嗽可以促進(jìn)造影劑從冠狀動(dòng)脈排出。因此術(shù)前應(yīng)指導(dǎo)患者練習(xí)平臥位有效咳嗽，防止術(shù)中并發(fā)癥。股動(dòng)脈穿刺患者，術(shù)后24 h平臥位，術(shù)側(cè)肢體伸直制動(dòng)，受體位限制，需平臥位排尿，因此，術(shù)前應(yīng)訓(xùn)練床上平臥位排尿。而經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺患者，術(shù)后無體位限制，則無需進(jìn)行術(shù)前平臥位排尿訓(xùn)練。

2.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 檢查雙側(cè)股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，必要時(shí)測量雙下肢血壓，同時(shí)檢查橈動(dòng)脈情況。備皮:股動(dòng)脈穿刺患者，術(shù)區(qū)備皮范圍為雙側(cè)腹股溝，包括會(huì)陰部。而橈動(dòng)脈穿刺患者，術(shù)區(qū)備皮范圍為右手腕部。接受橈動(dòng)脈途徑冠脈介入診療的患者術(shù)前均檢查橈動(dòng)脈搏動(dòng)，行Allen’s試驗(yàn)，檢查橈、尺動(dòng)脈通暢和相互吻合情況。術(shù)前注意維護(hù)血管及皮膚的完整性，禁忌動(dòng)脈穿刺點(diǎn)20cm以內(nèi)區(qū)域及路徑血管表面皮膚的任何針刺、輸液或置管。檢查:血常規(guī)，血凝系列，電解質(zhì)，肝、腎功能，肝炎標(biāo)志物，HIV抗體等，心電圖，心臟彩超。藥物試驗(yàn):碘過敏試驗(yàn)，抗生素皮試。擬行支架治療的患者，根據(jù)醫(yī)囑口服藥物，抑制血小板聚集，降低血小板黏附率，防止術(shù)后支架內(nèi)血栓。術(shù)前應(yīng)向患者詳細(xì)詢問有無消化道潰瘍及出血性疾病，并向患者講明可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，征得家屬同意手術(shù)并簽字。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理 股動(dòng)脈穿刺患者，術(shù)后6 h撥除動(dòng)脈鞘管，穿刺側(cè)肢體平伸12～24 h，指導(dǎo)患者咳嗽、大小便時(shí)用手壓迫穿刺點(diǎn)，同時(shí)觀察穿刺部位有無出血，血腫及肢體血運(yùn)情況。橈動(dòng)脈穿刺患者，術(shù)后即拔除動(dòng)脈鞘管，局部彈性繃帶加壓包扎，右手腕部制動(dòng)4～6 h，密切觀察右手皮膚顏色、溫度，手指活動(dòng)度。密切觀察右手指端血液循環(huán)情況，指標(biāo)有指體色澤、指溫、毛細(xì)血管充盈試驗(yàn)、指腹張力等［2］。對(duì)穿刺側(cè)手部血液循環(huán)觀察需要綜合分析，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。根據(jù)情況逐漸減壓包扎，12 h完全解除繃帶。

2.2.2 病情觀察及護(hù)理 持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24 h，監(jiān)測生命體征，以觀察其動(dòng)態(tài)變化。預(yù)防肺栓塞(PE)的關(guān)鍵是穿刺部位加壓包扎，切記過緊，并避免直接壓迫靜脈。橈動(dòng)脈途徑介入術(shù)后此并發(fā)癥少見，經(jīng)橈動(dòng)脈途徑PCI術(shù)后可能出現(xiàn)急性血管閉塞，可用示指、中指摸橈動(dòng)脈有無搏動(dòng)，并仔細(xì)觀察穿刺側(cè)手的溫度、顏色，有無疼痛等。

2.2.3 尿潴留的護(hù)理 股動(dòng)脈穿刺患者，容易發(fā)生尿潴留，若出現(xiàn)尿潴留，及時(shí)誘導(dǎo)排尿，必要時(shí)給予導(dǎo)尿。而橈動(dòng)脈穿刺患者，術(shù)后無體位限制，不易發(fā)生尿潴留。

2.2.4 術(shù)后護(hù)理難易及患者舒適度評(píng)價(jià) 股動(dòng)脈組患者術(shù)后6 h拔除股動(dòng)脈內(nèi)鞘管，嚴(yán)格平臥24 h，術(shù)側(cè)肢體限制活動(dòng)，生活護(hù)理主要由護(hù)士完成，大大增加了護(hù)士的工作量。多數(shù)患者不能適應(yīng)長時(shí)間平臥，加壓包扎、制動(dòng)亦增加出現(xiàn)下肢靜脈血栓、動(dòng)靜脈瘺的危險(xiǎn)，增加患者的痛苦和住院時(shí)間。橈動(dòng)脈組患者術(shù)后4 h拔除橈動(dòng)脈內(nèi)鞘管，術(shù)后體位無要求，不易發(fā)生皮下血腫及靜脈血栓等并發(fā)癥。生活護(hù)理在護(hù)士的指導(dǎo)下，基本自理，護(hù)士的工作量大大減少，患者的舒適度明顯提高。

3 結(jié)果

迷走反射，局部血腫和主觀不適感為B組主要并發(fā)癥，其中，局部血腫，迷走反射，排尿困難，睡眠形態(tài)改變，舒適度改變分別為9例(14.5%)，7例(11.2%)，18例(25%)，25例(40%)，36例(58%);血管相關(guān)并發(fā)癥為A組主要并發(fā)癥，其中局部血腫，血管閉塞，血管痙攣，置管失敗分別為1例(1.9%)，2例(3.5%)，6例(10.5%)，4 例(7%)。A、B 兩組肢體制動(dòng)時(shí)間分別為4～6 h，12～24 h;住院時(shí)間分別為2～4 d，5 ～7 d。

4 討論

經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺術(shù)后即刻拔除動(dòng)脈鞘管，持續(xù)的肝素治療無須中斷，避免停用肝素引起反跳性血液高凝狀態(tài)對(duì)靶血管構(gòu)成的危險(xiǎn)，減少深靜脈血栓及肺栓塞發(fā)生。股動(dòng)脈機(jī)械壓迫中和壓迫包扎后發(fā)生迷走神經(jīng)反射性低血壓/心動(dòng)過緩多見，本研究顯示經(jīng)股動(dòng)脈途徑的上述并發(fā)癥較橈動(dòng)脈組多見，經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺基本無此并發(fā)癥發(fā)生。通過對(duì)119例橈動(dòng)脈穿刺與股動(dòng)脈穿刺行冠心病介入治療的護(hù)理相比較，股動(dòng)脈穿刺，患者心理負(fù)擔(dān)重，術(shù)后受體位限制，易發(fā)生尿潴留等不適，操作繁瑣，并發(fā)癥多。而橈動(dòng)脈穿刺患者心理壓力小，并發(fā)癥少，術(shù)后體位舒適，患者更容易接受操作方便，便于手術(shù)和護(hù)理。

［1］陳瑤，鄧光輝，劉曉紅，等.手術(shù)患者心理干預(yù)模式及其效果研究.中華護(hù)理雜志，2006，41(4):297.

［2］程國良，潘達(dá)德.手指再植與再造.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:120-122.