欒桂榮

乙型肝炎病毒感染在我國有較高的發(fā)生率。根據(jù)我科日常檢測結(jié)果統(tǒng)計:乙肝病毒感染率超過了 5%。而乙肝病毒感染的主要依據(jù)為“乙肝六項”的檢測,其仍是目前國內(nèi)醫(yī)院最常用的乙肝病毒感染檢測的血清標(biāo)志物,也是臨床醫(yī)生和患者經(jīng)常掛在嘴上的檢測項目,更是醫(yī)患之間糾紛較多的領(lǐng)域。正確理解和應(yīng)用它的臨床意義,對它的實(shí)際應(yīng)用有重要的價值。下面對其臨床意義等作一綜述。

1 何為“乙肝六項”

顧名思義,就是六項判斷乙肝病毒抗原和抗體的檢驗(yàn)指標(biāo)。即乙肝表面抗原(HBsAg)、乙肝表面抗體(HBsAb)、乙肝e抗原(HBeAg)、乙肝 e抗體(HBeAb)、乙肝核心抗體 IgG(抗HBC-IgG)和乙肝核心抗體 IgM(抗 HBC-IgM)。這幾項指標(biāo)在國內(nèi)臨床上使用非常多,但對其真正的含義,由于認(rèn)識過程的原因,仍有較多誤解。

2 各項目意義

2.1 乙肝表面抗原(HBsAg) HBsAg于 1963年在澳大利亞發(fā)現(xiàn),即以前所稱“澳抗”。1974年正式定名為乙型肝炎表面抗原(簡稱 HBsAg),存在于 HBV的外殼部分。血清中檢測出HBsAg是乙型肝炎的早期診斷指標(biāo)之一,出現(xiàn)于患者ALT升高前 2-8周,至恢復(fù)期 HBsAg滴度逐漸降低到消失。但有部分患者 HBsAg在血清中可持續(xù)存在。原因可能是 HBsAg的編碼基因和肝細(xì)胞 DNA螯合。在這種情況下,即使體內(nèi)不存在 HBV,仍能檢出 HBsAg。

HBV感染后,大部分人沒有臨床表現(xiàn),但血中可檢測出HBsAg,通常稱其為HBsAg攜帶者。這類人大部分將持續(xù)攜帶 HBsAg終身而無臨床癥狀,小部分人可發(fā)展為急性或慢性乙型肝炎,甚至肝硬化、肝癌。HBsAg不僅存在于血液中,而且還存在于許多體液和分泌物中。如唾液、尿液、乳汁、精液等。但其應(yīng)不具有傳染性,因?yàn)?HBsAg并不是完整的 HBV病毒。目前國內(nèi)最常見的HBsAg免疫測定方法為酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)。其簡單、方便、快速,測定下限進(jìn)口試劑盒可達(dá) 0.2 ng/m l;國產(chǎn)試劑盒也能達(dá)到 0.5ng/ml。另外也可使用金標(biāo)法。

血清 HBsAg僅為HBV感染的標(biāo)志。由于其在血液中多為不含病毒顆粒的空殼,故而不反應(yīng)病毒有無復(fù)制,復(fù)制程度,傳染性強(qiáng)弱及預(yù)后。

2.2 乙肝表面抗體(HBsAb) 急性乙型肝炎患者恢復(fù)期,隨著 HBsAg消失,血清中出現(xiàn) HBsAb。HBsAb為中和抗體,能在體內(nèi)存在相當(dāng)長的時間,以HBsAg為疫苗免疫機(jī)體產(chǎn)生的HBsAb對HBV具有保護(hù)性免疫作用。一般以 10 m IU/m l為臨床水平,低于此值說明免疫失敗。一般情況下 HBsAg與HBsAb不同時存在,若同時檢出,可能為HBsAb產(chǎn)生早期或不同亞型 HBV感染或者為HBV變異。

2.3 乙肝 e抗原(HBeAg) HBeAg為 HBcAg的可溶性成分,一般在血清中出現(xiàn)稍后于 HBcAg。正常情況下,HBeAg陽性者,HBsAg亦應(yīng)陽性。HBeAg與病毒 Dane顆粒:乙肝病毒 DNA具有伴隨關(guān)系,是HBV復(fù)制活躍的血清指標(biāo),HBeAg陽性說明傳染性強(qiáng)。急性患者血清HBeAg持續(xù)陽性 3個月以上,則有可能慢性化。

2.4 乙肝 e抗體(HBeAb) 當(dāng)血清 HBeAg轉(zhuǎn)陰后,可出現(xiàn)HBeAb,二者同時陽性較少見。HBeAb陽性說明病毒復(fù)制減少,傳染性弱。但并非沒有傳染性。與 HBsAb不同,HBeAb不是保護(hù)性抗體。

2.5 抗HBC-IgG和抗HBC-IgM 機(jī)體對HBV免疫應(yīng)答產(chǎn)生抗HBC?？?HBC包括IgM,IgA,IgG和 IgE等。在臨床應(yīng)用較多為 IgM和 IgG。

抗HBC-IgM是機(jī)體感染HBV后在血中出現(xiàn)最早的特異抗體,在乙型肝炎急性乙肝急性期呈高滴度,是判斷急性肝炎的“金標(biāo)準(zhǔn)”。隨著急性乙肝恢復(fù) IgM滴度降低甚至消失。如持續(xù)高滴度則常表明患者乙肝有慢性化傾向。有研究表明,在慢性活動性乙型肝炎患者血循環(huán)中,抗HBC-IgM檢出率及滴度亦較高,說明HBV在體內(nèi)復(fù)制活躍,是傳染性強(qiáng)的指標(biāo)之一。抗HBC不是保護(hù)性抗體,抗 HBC在血清中呈低滴度與HBsAb同時存在,是既往感染的標(biāo)志。

3 臨床檢測應(yīng)用的誤區(qū)

乙肝六項的臨床檢測應(yīng)用極為常見,且常將不同的陰陽模式與乙肝患者的臨床癥狀或過程聯(lián)系起來,有的甚至進(jìn)行定量檢測以判斷乙肝患者臨床治療的效果。這存在較大的誤區(qū)。與治療效果密切相關(guān)的是病原體的存在與否或存在數(shù)量的多少。而抗體是免疫應(yīng)答的產(chǎn)物,與病原體的存在與否或存在數(shù)量無相關(guān)關(guān)系。HBsAg在乙肝患者血中以三種形式存在,即圓形顆粒,管型顆粒和 Dane顆粒,只有 Dane顆粒存在于乙肝病毒,但 Dane顆粒僅占所有HBsAg的 0.2%左右,其他為另外兩種顆粒,所以 HBsAg與乙肝病毒無正相關(guān)關(guān)系。雖然HBeAg與乙肝病毒存在正相關(guān),也是乙肝患者傳染性強(qiáng)弱的一個主要血清學(xué)指標(biāo),但由于乙肝病毒基因組常易發(fā)生點(diǎn)突變,使 HBeAg表達(dá)缺失,此時雖然 HBeAg為陰性,但HBV仍大量存在。因此,HBeAg也不能作為乙肝患者抗病毒療效觀察的指標(biāo)。

4 總結(jié)

乙肝“六項”結(jié)果其實(shí)只是機(jī)體感染 HBV后免疫應(yīng)答結(jié)果的反映,與乙型肝炎的發(fā)生和發(fā)展過程無必然的聯(lián)系。因大部分HBV感染者并不出現(xiàn)肝炎癥狀,而只是攜帶者,但其同樣有免疫應(yīng)答產(chǎn)生,而得到不同的結(jié)果模式。因此,從根本意義上來講,乙肝“六項”結(jié)果陽性,反映的只是患者感染了HBV,與臨床病情輕重或治療效果可以說毫無因果關(guān)系。所以在臨床上乙肝病毒治療唯一有效的檢測指標(biāo)應(yīng)為乙肝病毒DNA檢測。