白雪 李影

鉀離子是細(xì)胞內(nèi)含量最多的陽離子,它在維持神經(jīng)-肌肉應(yīng)激性和心臟正常功能方面起著重要作用。嚴(yán)重低鉀血癥者可引起惡性心律失常。及時、安全的補(bǔ)充血鉀是護(hù)理換瓣術(shù)后患者的重點工作。傳統(tǒng)的靜脈補(bǔ)鉀對輸入濃度及速度的要求有嚴(yán)格的限制,需要較長的時間輸入適量的液體才能糾正低鉀,而換瓣術(shù)后的患者需要嚴(yán)格控制液體入量及速度,因此,按常規(guī)方法很難及時糾正低鉀血癥?，F(xiàn)將經(jīng)中心靜脈高濃度補(bǔ)鉀的方法及護(hù)理體會總結(jié)如下：

1 臨床資料

選擇我科 2008年 1月至 2009年 12月,在 CPB下行心臟瓣膜置換術(shù)后并發(fā)低鉀血癥的患者 62例,其中男 28例,女 34例,年齡 32～74歲,平均 48.6歲,所有患者術(shù)前血鉀均在 3.7～4.5mmol/L,所有患者術(shù)后均留置中心靜脈置管、橈動脈測壓管、留置尿管,術(shù)后均可使用微量泵經(jīng)中心靜脈高濃度補(bǔ)鉀,動態(tài)監(jiān)測血氣、血鉀及尿量。

2 方法

根據(jù)化驗結(jié)果,按公式計算出缺鉀量。

公式如下：缺鉀量(mmol)=(理想值 mmol/L-測得值mmol/L)×0.3×體重(kg)+尿中失鉀量(mmol)[1]

注：理想值即欲達(dá)到的結(jié)果,風(fēng)濕性心臟病患者為 5.0 mmol/L左右。尿中失鉀量一般風(fēng)濕性心臟病患者的尿液含鉀量以 100ml尿含鉀 2～4 mmol估計。

單位時間內(nèi)輸入含鉀液不可過多過快。成人每小時補(bǔ)鉀量不宜超過 20 mmol,小兒以 0.2～0.5mmol/(kg?h)的速度補(bǔ)充。每次配制量不可過多,以免無意中輸入過量的氯化鉀,如 15‰氯化鉀每次配制不宜超過 100ml。另外,高濃度含鉀液走專一管道,測 CVP時不能用高濃度含鉀液,以免入鉀過多。難以糾正的低血鉀,補(bǔ)鉀的同時還要補(bǔ)充鎂。低鉀未糾正時,盡量避免靜脈推注鈣劑。尿少或腎衰患者需補(bǔ)鉀時要慎重。

例：患者,女,50歲,二尖瓣置換術(shù)后 3 h,體重 50 kg,尿量 400ml,化驗血清鉀為 3.3mmol/L。

根據(jù)公式計算缺鉀量：缺鉀量(mmol)=(5.0-3.3)×0.3×50+12=37.5 mmol

補(bǔ)鉀方法：配制成 30‰的含鉀液 100 ml,共含鉀 40 mmol,計劃用微量泵在 2.5 h內(nèi)輸完,微量泵速度調(diào)至 40 ml/h。補(bǔ)鉀開始 1h后復(fù)查血鉀。

2.1 低血鉀的臨床觀察[2]

2.1.1 循環(huán)系統(tǒng) 可出現(xiàn)心律失常,如室上性心動過速,房性、室性期前收縮等。

2.1.2 神經(jīng)肌肉系統(tǒng) 表現(xiàn)為軟弱無力甚至軟癱。

2.1.3 胃腸道系統(tǒng) 表現(xiàn)為口苦,惡心,腹脹,嘔吐。

2.1.4 其他 煩躁不安,表情淡漠,反應(yīng)遲鈍,嗜睡等癥狀。2.2 換瓣術(shù)后低血鉀的原因分析 術(shù)前長期使用利尿劑而未適當(dāng)補(bǔ)鉀;術(shù)中體外循環(huán)機(jī)對血細(xì)胞的損傷,血液稀釋,機(jī)體內(nèi)含水量增加,鉀含量相對不足,造成血液稀釋性低血鉀;術(shù)后利尿作用,患者大量排尿,致使鉀離子丟失;同時,由于麻醉作用,少數(shù)患者嘔吐,也可造成鉀的丟失;術(shù)后禁食,攝入量不足,低鹽飲食可造成鉀攝入不足,均可致低血鉀。

2.3 高濃度補(bǔ)鉀的監(jiān)護(hù)

2.3.1 血清鉀的監(jiān)測 風(fēng)濕性心臟病患者血清鉀一般應(yīng)維持在 4.5～5.0 mmol/L。高濃度補(bǔ)鉀時,嚴(yán)密監(jiān)測血清鉀濃度是確保安全補(bǔ)鉀的必要條件。術(shù)后返回ICU即應(yīng)測血鉀濃度,補(bǔ)鉀過程中更要隨時監(jiān)測,一般先補(bǔ)缺鉀量的一半,復(fù)查血鉀后再調(diào)整補(bǔ)鉀速度,以免補(bǔ)鉀過量導(dǎo)致高鉀血癥。若采動脈血標(biāo)本化驗血鉀濃度,動作宜輕穩(wěn),以防紅細(xì)胞破壞造成溶血而影響檢驗結(jié)果。標(biāo)本采集后應(yīng)盡快送檢,放置時間過久可因細(xì)胞缺氧,細(xì)胞壁的通透性改變,使鉀離子由細(xì)胞內(nèi)移向細(xì)胞外,也會影響檢驗結(jié)果的準(zhǔn)確性。

2.3.2 血氣分析的監(jiān)測 K+參與體內(nèi)酸堿平衡的調(diào)節(jié),通常 pH值每上升 0.1就有 0.1～1.0 mmol的K+移向細(xì)胞內(nèi)。低血鉀伴有堿中毒時,糾正堿中毒亦有利于糾正低鉀血癥。酸中毒伴有低血鉀時應(yīng)先補(bǔ)充鉀鹽后糾正酸中毒,防止糾正酸在毒后鉀移向細(xì)胞內(nèi)使血清鉀更低。

2.3.3 持續(xù)心電監(jiān)護(hù) 鉀離子紊亂對心率、心律的影響極大,因此,心電圖能較敏感的反映低血鉀及高血鉀的情況。低血鉀時心電圖可出現(xiàn) Q-T間期延長,S-T段下降,T波低平、雙向或伴有U波。高血鉀時,T波高尖,嚴(yán)重時可出現(xiàn) P波消失,ORS波增寬,心室律不整等嚴(yán)重的心律失常表現(xiàn)。

2.3.4 尿量的監(jiān)測 鉀的排泄主要依靠腎臟,尿液排出總排鉀量的 90%,尿量的監(jiān)測不僅能監(jiān)測腎功能狀態(tài),還有助于指導(dǎo)補(bǔ)鉀,風(fēng)濕性心臟病患者尿中排鉀量多,以 100 ml尿含鉀 2～4 mmol估計。

2.3.5 靜脈補(bǔ)鉀通道的監(jiān)護(hù) 高濃度補(bǔ)鉀一般采用中心靜脈,做好深靜脈穿刺管的護(hù)理,防止脫落,藥液外滲及局部感染,嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作,如發(fā)現(xiàn)藥液外滲,應(yīng)立即停止補(bǔ)鉀,局部給予硫酸鎂濕敷,防止組織壞死。

3 結(jié)果

62例患者中,22例患者血鉀 2 h內(nèi)達(dá) 3.5 mmol/L,30例患者血鉀 3 h內(nèi)達(dá) 3.5 mmol/L,10例患者 5 h內(nèi)血鉀達(dá) 3.5 mmol/L。無一例患者出現(xiàn)高血鉀或因血鉀一過性升高引發(fā)心律失常。

4 討論

臨床靜脈高濃度補(bǔ)鉀治療可迅速糾正低血鉀且符合心臟術(shù)后限制液體入量的要求,只要嚴(yán)密動態(tài)監(jiān)測患者血清鉀、心電圖、血氣分析及尿量等,及時調(diào)整補(bǔ)鉀的濃度、速度和量,高濃度補(bǔ)鉀治療是安全有效的。

[1] 郭加強(qiáng),吳清玉.心臟外科護(hù)理學(xué).人民衛(wèi)生出版社,2003：146.

[2] 徐宏耀,吳信.心臟外科監(jiān)護(hù).人民軍醫(yī)出版社,2001：213.