葛向榮 田靜娟 王桂芝

特發(fā)性脊柱側(cè)彎是指不明原因的脊柱偏離正中線,形成向左或向右的不同程度的彎曲畸形,多發(fā)于青少年,影響患者的生長發(fā)育和體形,造成心理生理上的損害[1]。手術(shù)的目的是糾正脊柱側(cè)彎,增加脊柱的穩(wěn)定性[2]。由于手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多、并發(fā)癥嚴(yán)重,故圍術(shù)期護(hù)理對(duì)手術(shù)成功與否非常重要?，F(xiàn)將 2007年2月至 2010年 8月 30例患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組 30例,其中男 12例,女 18例;年齡 11～18歲;經(jīng)保守治療無效,側(cè)彎進(jìn)展加重者;側(cè)彎部位：胸段 7例,胸腰段18例,胸腰雙側(cè) 5例;術(shù)前脊柱側(cè)彎 Cobb角 43.0°～162.0°,平均 74.3°,術(shù)后平均矯正 34.7°;術(shù)前檢查心肺結(jié)構(gòu)及功能異常 6例,肺功能異常 24例;術(shù)后 5例發(fā)生腸系膜上動(dòng)脈綜合征,經(jīng)治療和護(hù)理痊愈出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 因患者多為青少年,對(duì)脊柱側(cè)彎的相關(guān)情況了解不夠,多存在抑郁、自卑感及恐懼、緊張情緒等,他們對(duì)手術(shù)后外觀畸形的改善期望值高。應(yīng)向患者及家屬講解特發(fā)性脊柱側(cè)彎及生長棒矯形內(nèi)固定的有關(guān)知識(shí),避免過高的期望值。介紹手術(shù)的方法、目的、安全性和手術(shù)中可能出現(xiàn)的問題和相應(yīng)的措施。明確手術(shù)目的不僅是改善外觀,更重要的是防止畸形發(fā)展,改善心肺功能。使患者正確對(duì)待自己的疾病,消除患者及家屬的思想顧慮,增強(qiáng)信心,積極配合治療和護(hù)理。

2.1.2 肺功能訓(xùn)練 脊柱彎曲可導(dǎo)致胸廓變形,影響心肺功能,為防術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生,術(shù)前進(jìn)行肺功能鍛煉是很有必要的。方法：患者取坐位或立位,先吸一口氣,然后盡力將肺內(nèi)氣體吹入氣球內(nèi);患者平臥,護(hù)士置雙手距離患者胸壁 1 cm,吸氣時(shí)要求患者盡最大努力吸氣擴(kuò)胸至觸及雙手掌心,呼氣時(shí)用雙手?jǐn)D壓前胸部和腹部,抬高膈肌,以幫助呼出殘氣;有效咳嗽訓(xùn)練：指導(dǎo)患者先深吸一口氣,在吸氣終末屏氣片刻,然后爆發(fā)性咳嗽,將氣道內(nèi)分泌物咳出。以上方法每天鍛煉 2次,每次 20 min。

2.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 有計(jì)劃地完成術(shù)前護(hù)理常規(guī),以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,如脊柱牽引護(hù)理、指導(dǎo)患者加強(qiáng)營養(yǎng)、俯臥位、在床上練習(xí)大小便、獨(dú)立翻身技巧、術(shù)前 1 d指導(dǎo)患者術(shù)中配合喚醒試驗(yàn)等;協(xié)助醫(yī)師完善各項(xiàng)檢查,備血、做藥敏試驗(yàn);術(shù)前 1 d沐浴更衣,備皮要徹底干凈,嚴(yán)防劃破手術(shù)區(qū)皮膚,檢查有無感染灶及皮膚病;術(shù)前 8 h禁飲食,術(shù)前晚保證充足睡眠,必要時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑;術(shù)前 1 h測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓,并記錄于病歷體溫單上。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防

2.2.1 血容量不足所致并發(fā)癥 特發(fā)性脊柱側(cè)彎矯形術(shù)創(chuàng)傷大,手術(shù)時(shí)間較長,出血量一般為 600～800 ml,術(shù)后第 1天出血量可達(dá) 150～300 ml,易發(fā)生血容量不足,引起血流灌注障礙、凝血及抗凝系統(tǒng)平衡紊亂等;術(shù)后應(yīng)通過心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)生命體征及血氧飽和度,認(rèn)真傾聽患者不適主訴,觀察其面色、傷口引流量,提防活動(dòng)性出血。遵醫(yī)囑正確及時(shí)補(bǔ)液輸血,維持充足血容量,保持水電解質(zhì)平衡。對(duì)于血紅蛋白過低及引流量過多者,遵醫(yī)囑輸血。

2.2.2 肺部并發(fā)癥 患者氣管彈性較差,且術(shù)中處于俯臥位,長時(shí)間壓迫氣管可造成術(shù)后氣管塌陷,致氣道阻力增加,出現(xiàn)氣道阻塞,殘氣量下降,肺活量降低。另外氣管插管刺激氣道黏膜,術(shù)后傷口疼痛,而且不能采取半臥位。這些因素均易導(dǎo)致肺通氣功能障礙,氣道分泌物排出困難,極易發(fā)生墜積性肺部并發(fā)癥。因此除用抗生素外,促使氣道分泌物排出和肺膨脹顯得十分重要。作者經(jīng)驗(yàn)是利用手術(shù)切口側(cè)在下方的側(cè)臥位,此時(shí)切口不會(huì)產(chǎn)生幅度很大的牽拉,保護(hù)好切口,幫助患者有效的咳嗽,盡量咳出分泌物,以避免因咳嗽引起劇烈疼痛,產(chǎn)生呼吸抑制。為促使排痰,術(shù)后常規(guī)予氧氣霧化吸入,以減輕分泌物黏稠度,增加呼吸道抵抗力。

2.2.3 脊髓損傷 在矯正側(cè)彎的同時(shí)可能會(huì)引起脊髓供血不足或脊髓牽拉;24h內(nèi)應(yīng)觀察、評(píng)估、記錄患者軀體及四肢感覺、運(yùn)動(dòng)、肌力情況,并與術(shù)前做相應(yīng)比較;認(rèn)真傾聽患者不適的主訴,如發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重活動(dòng)障礙,雙下肢麻木、疼痛難忍等手術(shù)反應(yīng),應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生,緊急處理。

2.2.4 生活指導(dǎo) 術(shù)后不可進(jìn)食易引起胃腸脹氣類食品,如牛奶、豆?jié){、甜食、生冷食品等[3]。進(jìn)食高蛋白、易消化流質(zhì)或半流質(zhì)飲食,保證足夠熱量,多吃蔬菜、水果,多飲水;3d后拔尿管,在留置尿管期間掌握定時(shí)開放原則,使之鍛煉膀胱的收縮功能,為拔尿管做準(zhǔn)備,術(shù)后 3 d未排便者給予緩瀉劑、開塞露、麻仁丸等,減少腹部脹氣。

2.3 出院指導(dǎo) 囑患者術(shù)后 1個(gè)月以臥床休息為主,術(shù)后前3個(gè)月盡量臥床,佩戴支架 6個(gè)月;保持正確姿勢(shì)。站立時(shí)抬頭挺胸、脊背平直;坐時(shí)背部平靠椅背,臀部坐滿整個(gè)椅面;躺時(shí)睡硬板床,翻身時(shí)應(yīng)軸向翻身不要螺旋扭曲;加強(qiáng)背腹肌的鍛煉,6個(gè)月內(nèi)減少身體負(fù)重,撿東西時(shí)盡量保持腰背部平直,以下蹲屈膝代替彎腰;防止過度勞累,做到勞逸結(jié)合,避免感冒,注意營養(yǎng),定期復(fù)查。

[1] 吳新軍.脊柱側(cè)凸圍手術(shù)期的護(hù)理.重慶醫(yī)學(xué),2005,34(7)：7.

[2] 張晶結(jié).兒童脊柱側(cè)彎矯形術(shù)中喚醒護(hù)理.重慶醫(yī)學(xué),2007,36(8)：15.

[3] 胥少汀,徐印坎.實(shí)用骨科學(xué).人民軍醫(yī)出版社,2006：1759.