項(xiàng)海青

胸痛是常見(jiàn)急診癥狀之一,胸痛的部位、性質(zhì)、程度有時(shí)的確能反映出疾病的特征,但有時(shí)與病情并不完全成正相關(guān)。有的胸痛發(fā)生后不久即可猝死,有的胸痛對(duì)健康卻無(wú)關(guān)緊要,病因不一,預(yù)后懸殊很大。入急診室就診的胸痛患者多為急性,疼痛較劇,程度表現(xiàn)很重,預(yù)后可能極差。合肥市第二人民醫(yī)院自 2008年 10月以來(lái),急診室收治的 56例急性胸痛患者經(jīng)及時(shí)的處理,皆改善了預(yù)后,部分患者節(jié)約了費(fèi)用,減少了不必要醫(yī)療資源浪費(fèi),現(xiàn)總結(jié)如下。

1 一般資料

選擇 2008年 10月至 2010年 3月合肥市第二人民醫(yī)院急救醫(yī)學(xué)中心急診室收治的 56例急性胸痛患者,其中男 38例,女 18例。年齡 19～78歲。急性心肌梗死 12例,不穩(wěn)定性心絞痛 7例,穩(wěn)定性心絞痛 9例,主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤 2例,心包炎 2例,肺炎 4例,支氣管炎 2例,肺栓塞 1例,氣胸 4例,液氣胸 2例,胸腔積液 3例,帶狀皰疹 2例,肋間神經(jīng)痛 2例,心臟神經(jīng)官能癥 4例,其他 2例。

2 護(hù)理措施

急性胸痛患者到達(dá)急診室后,護(hù)士是第一位接待者,對(duì)胸痛一旦明確診斷的高?；颊?采取及時(shí)、有效的護(hù)理措施,使病情得以緩解,對(duì)改善預(yù)后極其重要。

2.1 注意觀察臨床表現(xiàn) 應(yīng)注意觀察患者的表情是否痛苦、淡漠、自然,難以忍受還是尚能忍受,面色蒼白、有無(wú)大汗;明確胸痛的部位、性質(zhì)、程度、有無(wú)放射及持續(xù)的時(shí)間,左側(cè)、右側(cè)、胸骨中后端、后背痛,疼痛呈壓迫性、燒灼感、針刺樣、波動(dòng)性,程度是否劇烈,持續(xù)時(shí)間幾分鐘、幾十分鐘、甚至數(shù)小時(shí)持續(xù)不緩解;有無(wú)皮膚損害、異常隆起;疼痛部位可否捫及、有無(wú)固定壓痛點(diǎn);含服硝酸酯類(lèi)藥物或使用鎮(zhèn)痛類(lèi)藥物疼痛是否緩解。同時(shí),要做好血壓、呼吸、心率、心律的監(jiān)測(cè),觀察是否正常[1]。以上所有情況并及時(shí)報(bào)告診視醫(yī)師,以幫助及時(shí)明確診斷,以利治療,改善預(yù)后。

2.2 高危患者護(hù)理措施 急性胸痛患者中患急性心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤、肺栓塞、大量氣胸和胸腔積液患者屬高?；颊?有猝死可能,應(yīng)引起足夠重視。一旦初步診斷系此類(lèi)患者,立即開(kāi)通靜脈通道,以隨時(shí)需要投用急救藥物。必要時(shí)使用靜脈留置針,對(duì)于血壓過(guò)低或循環(huán)差者,立即行深靜脈穿刺,以便準(zhǔn)確觀察循環(huán)情況。同時(shí)予以吸氧,以提高動(dòng)脈血氧濃度,改善組織缺氧,也利于緩解疼痛,穩(wěn)定患者情緒。①經(jīng)心電圖、心肌酶學(xué)、肌鈣蛋白、影像學(xué)、D-二聚體及聯(lián)系既往有下肢靜脈血栓史等檢查后確定為急性心肌梗死或肺栓塞患者,如發(fā)病時(shí)間在溶栓時(shí)間窗內(nèi),即可遵醫(yī)囑在急診室予以溶栓,因血栓形成的時(shí)間越長(zhǎng),纖維蛋白凝血愈硬,越難被溶栓劑溶解。首先要詢(xún)問(wèn)患者是否有腦血管病史、活動(dòng)性出血、消化性潰瘍、近期大手術(shù)或外傷史等溶栓禁忌證[2];溶栓前還要檢查血常規(guī)、血小板,血漿凝血酶原時(shí)間、活化部份凝血活酶時(shí)間、血漿凝血酶時(shí)間、血漿纖維蛋白原和血型,準(zhǔn)確迅速地配制并輸注溶栓藥物,觀察患者用藥后是否出血,有無(wú)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、皮疹等過(guò)敏反應(yīng),一旦出血嚴(yán)重應(yīng)立即中止治療,緊急處理。使用溶栓藥物后,應(yīng)定時(shí)描記心電圖,注意有無(wú)再灌注后的一過(guò)性低血壓和心律失常,抽血查心肌酶,詢(xún)問(wèn)患者疼痛有無(wú)緩解[3]。溶栓結(jié)束后觀察病情穩(wěn)定,可轉(zhuǎn)入病房進(jìn)一步治療。本病例有 6例急性心肌梗死患者在急診室予以溶栓治療后轉(zhuǎn)入病房,效果明顯;②主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤患者猝死危險(xiǎn)度高,需特別引起重視[4]。急性胸痛表現(xiàn)為突發(fā)劇烈疼痛,呈撕裂樣,且向肩背部、腹部放射,測(cè)雙上肢、下肢血壓及脈搏不等,結(jié)合既往有高血壓病史,初步診斷主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤成立。立即遵醫(yī)囑予以硝酸酯類(lèi)藥物降血壓,并密切監(jiān)護(hù)血壓;同時(shí)予以 β-受體阻滯劑控制心室率,并密切監(jiān)護(hù)心室率;另外,積極配合床邊心電圖、床旁超聲、床邊胸片及護(hù)送至影像科行 CT動(dòng)脈血管造影檢查等,病情趨于穩(wěn)定后轉(zhuǎn)血管外科或介入科進(jìn)一步治療。本組有 1例升主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤患者,在急診室予以積極降血壓后病情平穩(wěn),后轉(zhuǎn)血管外科保守治療,病情穩(wěn)定后出院;③大量氣胸和胸腔積液患者亦屬高?；颊?如發(fā)病急亦可危及生命。一旦明確診斷可立即在急診室行胸腔穿刺,引流氣體、液體,緩解肺壓迫癥狀,降低縱膈擺動(dòng)風(fēng)險(xiǎn),可以挽救生命。本組 2例大量氣胸、1例胸腔積液在急診室直接穿刺,緩解了病情。

2.3 一般患者護(hù)理措施 對(duì)于以急性胸痛就診的穩(wěn)定性心絞痛、少量心包積液、肺炎、支氣管炎、少量氣胸、少量胸腔積液、帶狀皰疹、肋間神經(jīng)痛、心臟神經(jīng)官能癥患者等,在遵醫(yī)囑積極對(duì)癥鎮(zhèn)痛治療的同時(shí)協(xié)助醫(yī)師穩(wěn)定患者情緒,部分對(duì)心血管急癥有恐懼心理的既往有高血壓病史的老年患者,更要及時(shí)消除他們的恐懼心理。但是有報(bào)道以胸腔積液作為第一表現(xiàn)而就診的肺栓塞患者[5],需注意鑒別。

3 心理護(hù)理

所有入急診室就診的急性胸痛患者都要予以心理護(hù)理,護(hù)理人員應(yīng)十分尊重患者,細(xì)致觀察病情,技術(shù)操作嫻熟,態(tài)度要和藹、耐心,護(hù)理要周到,不怕麻煩,認(rèn)真做好患者的生活護(hù)理,耐心傾聽(tīng)他們的訴說(shuō),理解患者,同情患者,以取得患者的信任,使他們保持最佳心理狀態(tài),增強(qiáng)治愈的信心,有利于疾病的恢復(fù)。對(duì)高危的急性胸痛患者,心理護(hù)理更是尤其重要,穩(wěn)定患者情緒,消除其恐懼心理,增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心對(duì)改善疾病預(yù)后有積極的意義。

4 體會(huì)

急性胸痛是急診室常見(jiàn)急癥之一,其病因繁多。包括常見(jiàn)的心血管系統(tǒng)急癥：如急性心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤、急性心包炎等;呼吸系統(tǒng)急癥：如肺炎、支氣管炎、氣胸、胸腔積液、肺栓塞等[6];消化系統(tǒng)急癥：如食管破裂、食管炎等;以及帶狀皰疹、心臟神經(jīng)官能癥、外傷性的胸痛,對(duì)于外傷性胸痛我們沒(méi)有選擇。

我們對(duì)不同的病情患者給予了不同的護(hù)理。首先,對(duì)病情高危的患者在積極配合醫(yī)師完成急救的同時(shí),通過(guò)心理護(hù)理解除他們的思想負(fù)擔(dān)、思想顧慮,積極地配合治療;護(hù)士應(yīng)密切觀察病情變化,及時(shí)、認(rèn)真的對(duì)患者進(jìn)行體檢,并作全面客觀的分析和了解,以免誤診。其次,對(duì)疼痛表現(xiàn)很明顯而病情確實(shí)非高危的明確診斷患者,分別給子不同的處埋,把心理護(hù)理放在首位。對(duì)于非器質(zhì)性胸痛患者首先從患者的切身感受出發(fā),關(guān)心、愛(ài)護(hù)他們,解決他們的思想問(wèn)題,只要將心身護(hù)理結(jié)合起來(lái),才能使患者早日恢復(fù)健康。

[1] 王一鏜.急診醫(yī)學(xué)(試用版).學(xué)苑出版社,2001：69-72.

[2] 王吉耀,廖二元,胡品津.內(nèi)科學(xué).人民衛(wèi)生出版社,2005：293.

[3] 李玫,康曉梅.胸痛的早期識(shí)別及護(hù)理對(duì)策.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志(護(hù)理版),2006,2(5)：34-35.

[4] 劉文華.主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤臨床護(hù)理體會(huì).中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2010,5(19)：197-198.

[5] Doboszynska A,Koae M,Koae K,Wietlik E,et al.Pleuritis as the first symptom of pulmonaryembolism：a case report.journal of physiology and pharmacology,2007,58,(5)：129-133.

[6] 謝苗榮,孫雪蓮,畢銘華等譯.急診醫(yī)學(xué)手冊(cè)(原書(shū)第二版).化學(xué)工業(yè)出版社(醫(yī)學(xué)出版分社),2008：14-16.