單麗艷 步宏宇 高達(dá)英

隨著陰道彩超及腹腔鏡的臨床應(yīng)用,結(jié)合監(jiān)測血 HCG和孕酮及診刮術(shù),絕大多數(shù)異位妊娠已能在早期做出診斷,從而使得大多數(shù)宮外孕患者有得到保守治療的機(jī)會(huì),因其不用手術(shù),成功率高,在臨床上得以廣泛開展,國外報(bào)道成功率為82%～95%,國內(nèi)報(bào)道為 86.3%[1]?，F(xiàn)將我院自 2006年 1月至 2010年 1月共收治宮外孕保守治療患者 189例臨床資料總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 2006年 1月至 2010年 1月我院收治宮外孕并行保守治療患者共 189例,均囑患者絕對臥床休息,密切觀察患者血壓、脈搏、腹痛及陰道出血情況,每 3 d動(dòng)態(tài)監(jiān)測血 β-hCG值及做 B超檢查,口服米非司酮片每次 50 mg,2次 /d,并口服中藥以辯證治療,其中保守治療失敗改手術(shù)治療者 11例,失敗率 5.82%。其余 178例保守治療成功。

1.2 178例保守治療成功患者年齡 17～40歲,平均年齡23.8歲,其中 151例有停經(jīng)史 32～68 d,108例下腹痛,134例B超提示附件區(qū)包塊,102例有后穹窿少量積液,血清人絨毛膜促性腺激素(β-hCG)在 121～2 976 IU/L之間。其中 15例血 β-hCG值 ＞2 000IU/L。

1.3 11例保守失敗患者年齡 20～38歲,平均年齡 24歲,有停經(jīng)史 47～61 d及陰道出血,下腹痛 10例,B超提示附件區(qū)包塊平均直徑 3.5 cm×5.7 cm,后穹窿均有少量積液。保守治療前血清人絨毛膜促性腺激素(β-hCG)濃度為 1 359～4 684 IU/L,保守治療 10 d后血β-hCG值下降不明顯,其中 5例出現(xiàn)血 β-hCG值繼續(xù)升高,8例血 β-hCG值 ＞3 000 IU/L者肌注甲氨蝶呤 75 mg/次。

2 結(jié)果

178例保守成功患者用藥后血β-hCG值明顯降低。宮外孕保守治療失敗的 11例患者治療前無明顯宮外孕破裂及休克癥狀,給予保守治療后 7 d時(shí)因血 β-hCG值下降 ＜15%,且保守治療過程中出現(xiàn)進(jìn)行性加重的下腹痛,B超提示后穹窿積液增加,故改行手術(shù);術(shù)中見腹腔內(nèi)出血達(dá) 1 000 ml者 7例,腹腔內(nèi)出血 500～1 000 ml者 3例,僅 1例腹腔內(nèi)出血未達(dá) 500 ml。輸卵管壺腹部妊娠 7例,峽部妊娠 2例,傘部妊娠1例,卵巢妊娠 1例。術(shù)后均恢復(fù)良好,5～7 d治愈出院。

3 討論

近年來,隨著婚前性行為人數(shù)的增多以及人們?nèi)狈ψ銐虻谋茉兄R(shí),從而使流產(chǎn)導(dǎo)致的輸卵管炎癥而引起的宮外孕的人數(shù)越來越多,許多未婚或無子女患者迫切要求保留生育功能,因此宮外孕的早期診斷和保守治療成為趨勢和發(fā)展方向。

甲氨蝶呤與米非司酮干擾異位妊娠的作用機(jī)制甲氨蝶呤是一種滋養(yǎng)細(xì)胞高度敏感的化療藥物,它與二氫葉酸還原酶有高度的親和力。兩者結(jié)合后阻止二氫葉酸還原為四氫葉酸。通過抑制二氫葉酸還原酶影響四氫葉酸的生成,抑制細(xì)胞內(nèi)胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的合成,使滋養(yǎng)細(xì)胞生長受阻,胎盤絨毛受損,從而使胚胎停止發(fā)育。米非司酮是一種新型的孕酮拮抗劑,它具有甾體結(jié)構(gòu),在分子水平與內(nèi)源性孕酮競爭結(jié)合孕激素受體,產(chǎn)生較強(qiáng)的抗孕酮作用,使著床的絨毛組織及蛻膜變性,釋放內(nèi)源性前列腺素,促使黃體生成素(LH)下降,黃體萎縮,從而使依賴黃體發(fā)育的胚泡壞死而發(fā)生流產(chǎn),崩解的組織碎片逐漸被巨噬細(xì)胞吞噬。

但并非所有的宮外孕患者都能采用保守治療的方法,我們需掌握保守治療的適應(yīng)證：①生命體征穩(wěn)定;②宮外孕包塊＜5.0cm,B超未見胎心搏動(dòng);③宮外孕包塊未發(fā)生破裂或流產(chǎn);④無明顯內(nèi)出血,平臥位腹部 B超提示盆腔腹腔未見液性暗區(qū);肝腎功能、血液常規(guī)均正常。滿足以上所有條件時(shí)才可選用保守治療。并在保守治療的過程中密切觀察患者的生命體征、一般狀況并監(jiān)測血β-hCG值及做 B超檢查,對保守治療無效的患者及早做出判斷,減少對身體的損害。

目前,對于hCG值達(dá)到需手術(shù)的確切數(shù)據(jù)無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),考慮個(gè)體對化療藥物敏感性不同,我們認(rèn)為,當(dāng)藥物治療過程中血β-hCG水平仍不斷升高或維持居高不下時(shí),異位妊娠囊呈破裂傾向,應(yīng)及時(shí)選擇手術(shù)治療,以減少不必要的失血過多,降低死亡率。對于有生育要求的患者,當(dāng)發(fā)生破裂時(shí)選擇輸卵管手術(shù)已錯(cuò)過保留附件的時(shí)機(jī)。因此,應(yīng)在宮外孕破裂之前行保守性手術(shù)。

有文獻(xiàn)認(rèn)為血β-hCG值過高不適合保守治療,國內(nèi)將血β-hCG值＜2 000 U/L作為保守治療的適應(yīng)證[2]。血β-hCG值過高多由于異位孕卵著床部位滋養(yǎng)細(xì)胞發(fā)育良好,而保守治療所使用的藥物劑量偏小,不足以殺滅孕卵,故而導(dǎo)致保守治療失敗。

總之,宮外孕的保守治療需要臨床醫(yī)生根據(jù)患者的不同病情給予不同治療方案,我們并不建議對所有患者都采取保守治療的方法,只是想提供最佳的治療方案。另外,臨床醫(yī)生應(yīng)對宮外孕有足夠的認(rèn)識(shí)與警惕,提高宮外孕的早期診斷率,從而降低宮外孕保守治療失敗率。

[1] 歐海燕.甲氨蝶呤和米非司酮輔以中藥治療異位妊娠.中外醫(yī)療,2008,15：108-109.

[2] 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué).人民衛(wèi)生出版社,2008：31-109.