崔雪梅

女性不孕的病因中以子宮、輸卵管及卵巢的病變?yōu)橹?約占女性不孕癥的 80%。以往用常規(guī)的檢查和治療方法有一定的局限性。近年來我們應(yīng)用宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù),為診治不孕癥開辟了新途徑。我院采用宮腔鏡、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)診治不孕癥 95例,取得了良好效果,總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集 2008年 2月至 2010年 6月在我院就診的不孕癥患者 95例,術(shù)前均行各項檢查排除男方因素,均經(jīng)一般治療無受孕而行宮腹腔鏡聯(lián)合檢查。其中原發(fā)不孕25例,繼發(fā)不孕 70例;輸卵管性不孕 46例,子宮性不孕 28例,原因不明 6例?；颊咂骄挲g 30歲,孕次 0～8次;不孕時間為 2～10年。

1.2 手術(shù)方法 患者月經(jīng)干凈 3～7 d內(nèi)手術(shù)。采用靜吸復(fù)合麻醉。取膀胱截石位,常規(guī)消毒、鋪巾。常規(guī)陰道消毒,而后擴張宮頸至 10mm置入宮腔鏡器械,5%葡萄糖液體膨?qū)m。觀察宮腔形態(tài)、子宮內(nèi)膜狀態(tài)和盆腔各臟器外觀,有無子宮肌瘤或卵巢囊腫存在,盆腔粘連情況、多囊卵巢和內(nèi)膜異位癥病灶。然后在腹腔鏡監(jiān)視下進行輸卵管通液術(shù)(美蘭),觀察美蘭在輸卵管內(nèi)的流動情況、傘端美蘭液溢出情況,判斷輸卵管狀況。如輸卵管近端阻塞,則在腹腔鏡監(jiān)視下經(jīng)宮腔鏡行輸卵管插管通液術(shù)。如插管通液仍受阻,可根據(jù)具體情況行宮腔鏡下經(jīng)導(dǎo)管金屬導(dǎo)絲插管疏通術(shù)。腹腔鏡手術(shù)完畢,行宮腔鏡診治,觀察宮腔、頸管形態(tài),子宮內(nèi)膜、雙側(cè)輸卵管開口狀況,根據(jù)病情行子宮內(nèi)膜息肉去除術(shù)、宮腔粘連分離術(shù)、子宮縱隔切除術(shù)、子宮黏膜下肌瘤電切術(shù)等。術(shù)畢,腹腔鏡下用大量溫生理鹽水沖洗盆腹腔。

1.3 術(shù)后治療 盆腔炎性粘連及輸卵管性不孕者,術(shù)后繼續(xù)予抗感染、輸卵管通液、理療等綜合治療 1～3個月后再囑受孕。盆腔子宮內(nèi)膜異位癥者,根據(jù)診斷分期,予以 Gn-RH-a藥物治療 3個月或盡早受孕。宮腔粘連輕度者,術(shù)后盡早受孕;中重度者,術(shù)中放置宮內(nèi)節(jié)育器,術(shù)后應(yīng)用藥物人工周期治療 3個月,術(shù)后 3個月取環(huán)并復(fù)查宮腔鏡。宮腔粘連已愈者,囑盡早受孕。多囊卵巢、子宮縱隔畸形、子宮內(nèi)膜息肉等患者,術(shù)后指導(dǎo)盡早受孕。

2 結(jié)果

2.1 腹腔鏡檢查 95例中,輸卵管阻塞、積水以及因盆腔粘連致輸卵管扭曲、不全閉鎖者共 52例,子宮內(nèi)膜異位癥 21例,多囊卵巢 5例,卵巢囊腫 6例,子宮漿膜下肌瘤 1例,雙側(cè)輸卵管多發(fā)泡狀附件 1例,盆腔大致正常 4例。在 4例盆腔大致正常者中,宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn) 3例宮腔有病變存在。

2.2 宮腔鏡檢查 95例中,子宮內(nèi)膜病變(包括子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜慢性炎、子宮內(nèi)膜增生)62例,宮腔粘連 18例,子宮縱隔畸形 3例,子宮黏膜下肌瘤 2例,宮腔大致正常 10例。在 10例宮腔大致正常者中,腹腔鏡檢查發(fā)現(xiàn) 6例腹腔有病變存在。

2.3 手術(shù)情況 本組全部行宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)操作,并在腹腔鏡直視下行輸卵管通液術(shù);95例患者經(jīng)過治療后 90例輸卵管再通成功,其余 5例輸卵管阻塞因粘連嚴(yán)重或近端阻塞而放棄治療。術(shù)中出血平均 40～90 ml。手術(shù)時間平均 72 min。術(shù)后當(dāng)天恢復(fù)肛門排氣率 85%,拔除導(dǎo)尿管后自行排尿和下床活動率 100%。本組術(shù)后無一例發(fā)生盆腔、皮膚切口嚴(yán)重感染。術(shù)后 3 d患者平均體溫正常,術(shù)后 3、5、7 d輸卵管通液術(shù),術(shù)后平均住院 7d。

2.4 術(shù)后妊娠情況 95例患者均接受指導(dǎo)受孕,卵巢處于恢復(fù)治療階段,其中 15例已生育,65例孕期中,15例處于孕前指導(dǎo)階段。

3 討論

3.1 宮腹腔鏡聯(lián)合的優(yōu)點 女性不孕癥病因比較復(fù)雜,除盆腔內(nèi)輸卵管、卵巢等因素外,經(jīng)常同時伴有宮腔因素。同時多囊卵巢綜合征、盆腔炎患者子宮內(nèi)膜增生、子宮內(nèi)膜慢性炎癥的發(fā)生率也明顯增高[1]。以前往往通過子宮輸卵管通水及造影檢查,判斷輸卵管通暢情況,因受多種因素影響,檢查結(jié)果通常不大可靠,常規(guī)采用 B超檢查子宮情況,對較小的子宮黏膜下肌瘤,子宮內(nèi)膜息肉容易造成漏診。宮腹腔鏡聯(lián)合診治彌補了單一腹腔鏡或?qū)m腔鏡診治上的不足,使患者的多種不孕因素在可得到同步治療,從而使患者能在術(shù)后半年至一年的最佳時期內(nèi),得到充分的受孕機會[2]。除了診治的全面、同步,宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)還可節(jié)省患者時間,減少手術(shù)痛苦。

3.2 提高術(shù)后療效關(guān)鍵在于 早期診治;卵巢剝離面滲血的處理：原則上不用或盡量少用電器械,主張采用圈套法閉合卵巢創(chuàng)面,避免或減少電輻射對卵巢儲備功能的影響,有利于提高術(shù)后妊娠率;子宮懸吊術(shù)的應(yīng)用：對后位子宮有適應(yīng)證者施行子宮懸吊術(shù),有利于恢復(fù)子宮輸卵管卵巢正常解剖關(guān)系與生理功能,防止子宮直腸窩粘連有重要意義;術(shù)后盆腔粘連的預(yù)防：使用透明質(zhì)酸鈉;輔助生殖技術(shù)應(yīng)用[3]?？傊?宮腹腔鏡聯(lián)合診治不孕癥,可以對不孕的原因全面評價和明確診斷,診斷同時可進行治療,手術(shù)安全,創(chuàng)傷小、效果滿意等優(yōu)點。

[1] 李紅娟.宮腹腔鏡聯(lián)合診治不孕癥的研究進展.國外醫(yī)學(xué)婦產(chǎn)科學(xué)分冊,2007,34(2)：101.

[2] 李健.宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)診治不孕癥 142例臨床研究.中國婦幼保健,2007,22(13)：1817.

[3] 王存川.實用腹腔鏡外科手術(shù)學(xué).濟南大學(xué)出版社,2002：6.