125105 沈陽軍區(qū)興城療養(yǎng)院 馮建來 費(fèi)英俊 郜時(shí)華 支世保 許春英

腦卒中，又稱中風(fēng)，是一組起病急、血管源性、引起持續(xù)的神經(jīng)功能缺損的臨床綜合征，死亡率、致殘率和復(fù)發(fā)率高。腦卒中存活者中約有70%～80%留有不同程度的功能障礙，若病后處理不當(dāng)可導(dǎo)致廢用綜合征和誤用[1]。隨著我國國民經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人們對(duì)疾病治療的認(rèn)識(shí)和要求也不再僅僅滿足于祛除疾病，維持一種生存狀態(tài)，對(duì)生存質(zhì)量的要求也越來越高，這也給我們醫(yī)生和社會(huì)帶來一個(gè)嚴(yán)肅的問題：我們?cè)趺茨茏屗麄兏玫目祻?fù)，最大限度提高他們的生活質(zhì)量?，F(xiàn)分析如下。

1 腦卒中的發(fā)病原因及機(jī)制的分析，從病因出發(fā)，探討治療方向

腦卒中主要是指急性腦性循環(huán)障礙迅速導(dǎo)致局限性或彌漫性腦功能障礙，是一大類異源性疾病的總稱。在目前條件下，其發(fā)病機(jī)制差異甚巨，從基因多態(tài)性到分子生化學(xué)，其基礎(chǔ)病因可能截然不同。從宏觀上講，病程的不同階段、病損動(dòng)脈部位、動(dòng)脈內(nèi)膜病變亦或動(dòng)脈壁透明樣變、血液濃縮亦或血流動(dòng)力學(xué)改變、血栓栓塞或血栓形成、血管供血障礙或神經(jīng)元能量代謝障礙在腦卒中患者中各不相同。因此，腦卒中的危險(xiǎn)因素分為可干預(yù)與不可干預(yù)兩種，年齡和性別是兩個(gè)不可干預(yù)的危險(xiǎn)因素。隨著年齡的增長，腦卒中的危險(xiǎn)性持續(xù)增加，55歲以后每10年腦卒中的危險(xiǎn)性增加約1倍，腦卒中的發(fā)病率男性高于女性。此外，不可干預(yù)的危險(xiǎn)因素還有種族和家族遺傳性。可干預(yù)的一些主要危險(xiǎn)因素包括高血壓、心臟病、糖尿病、TIA等，另外，吸煙、大量飲酒、高脂血癥、高鹽飲食、藥物濫用等均與腦卒中發(fā)病有關(guān)[2]。

由以上發(fā)病的復(fù)雜原因及其機(jī)制可見腦卒中不是單一的疾病，它存在于人體這個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)中，涉及到人體多個(gè)方面的異常改變，疾病恢復(fù)的程度也是千差萬別。因此急性期過后的康復(fù)治療是一個(gè)復(fù)雜、漫長的過程，治療過程理應(yīng)是一個(gè)多層次的、多系統(tǒng)的、長期復(fù)雜的過程。

2 腦卒中康復(fù)期治療方案及治療過程中應(yīng)注意的問題

腦卒中并非單一的疾病，往往是環(huán)境暴露、遺傳易感性和年齡等多層次、多因素組合同時(shí)復(fù)雜交互作用的結(jié)果。最近現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究者對(duì)其一貫的單因素、強(qiáng)化性的治療策略有所反思，認(rèn)為只有從疾病系統(tǒng)層面全面考量，針對(duì)性的個(gè)體治療，方可提高疾病的治愈率，提高生存率，改善預(yù)后。

2.1 合理應(yīng)用藥物 用藥過程中不能忽視疾病的整體性，不能簡(jiǎn)單地“頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳”，要詳細(xì)了解病人機(jī)體的整體情況，調(diào)整各種藥物治療。腦卒中的患者大多數(shù)存在多種疾病并存的問題，多數(shù)有高血壓病、冠心病、糖尿病等，還有相當(dāng)一部分人存在肺部及腎臟等方面的疾病，仔細(xì)分析會(huì)發(fā)現(xiàn)，各種疾病都不是孤立的，都與其他一些疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。糖尿病是缺血性腦卒中的主要危險(xiǎn)因素，糖尿病患者與非糖尿病患者相比，腦卒中發(fā)病率高2～3倍。糖尿病初期對(duì)人體無明顯影響，長期的血糖升高則易引起血管硬化，既而會(huì)引起血壓的變化，容易出現(xiàn)高血壓，高血壓病患者除了引起高血壓本身有關(guān)的癥狀以外，長期的高血壓還可成為多種心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素，并影響重要臟器如心、腦、腎的功能，最終可導(dǎo)致這些器官的功能衰竭。這樣看來，一個(gè)康復(fù)期的病人每天要吃的常規(guī)治療的藥物就有很多種，然而，各種藥的不良反應(yīng)又會(huì)引發(fā)多種疾病，由此可見我們對(duì)腦卒中病人康復(fù)期的藥物治療問題就需要點(diǎn)面結(jié)合，根據(jù)全身整個(gè)系統(tǒng)的綜合情況，慎重對(duì)待，不能顧此失彼。

考慮到人體整個(gè)系統(tǒng)情況及對(duì)藥物的反應(yīng)，藥物應(yīng)用一定要少而精，在用藥過程中，要?jiǎng)討B(tài)觀察病情變化，若病人出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)停藥或換藥觀察。能用一種藥物解決的問題，最好不用兩種。每種藥都有其獨(dú)特的作用，但考慮到患者的功能狀況，我們目前主張盡量在康復(fù)期減少用藥的種類，根據(jù)病情逐漸減少藥物用量，多與非藥物治療結(jié)合。目前我們主張把每日藥物種類減少到5種以內(nèi)，減少藥物帶來的副損傷。

2.2 盡早進(jìn)行功能鍛煉和適度、規(guī)范的物理治療 腦功能的自然恢復(fù)是有限的，要提高功能恢復(fù)的程度，使患者能適應(yīng)環(huán)境與獨(dú)立生活，早期康復(fù)極為重要[3]。通過多種方式的功能鍛煉，使全身各系統(tǒng)協(xié)調(diào)起來，不僅能加速機(jī)體功能的恢復(fù)，也能防止并發(fā)癥的發(fā)生，使患者樹立信心，盡快康復(fù)?，F(xiàn)代康復(fù)治療強(qiáng)調(diào)治療的數(shù)量和質(zhì)量，既要求短期內(nèi)的高強(qiáng)度治療，也要求選擇有針對(duì)性的治療方法。

2.3 為患者提供一個(gè)良好的生活環(huán)境，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣 從整體上分析，人體每一個(gè)部分的細(xì)微變化都關(guān)系到整個(gè)系統(tǒng)的變化，注意采用健康的生活方式，讓整個(gè)人處于一種協(xié)調(diào)狀態(tài)，增強(qiáng)免疫力，并保持樂觀的心態(tài)對(duì)待疾病，才能更有利于疾病的康復(fù)。

2.4 加強(qiáng)心理治療及護(hù)理，提倡家庭和社會(huì)的積極參與心理社會(huì)因素影響著這類疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸。長期的疾病折磨也會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的身心反應(yīng)，及時(shí)的心理干預(yù)或行為矯正能幫助臨床治療，可減少藥物用量，改善生活質(zhì)量。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，由于腦卒中導(dǎo)致認(rèn)知、肢體活動(dòng)、生活自理能力和工作能力等方面的損害，使患者產(chǎn)生心理障礙[4]，這些均可影響康復(fù)治療效果，積極治療腦卒中后抑郁可促進(jìn)患者的神經(jīng)功能康復(fù)[5]。一旦確診腦卒中后抑郁癥，在積極治療原發(fā)病基礎(chǔ)上，應(yīng)選擇合適的抗抑郁藥，以及中藥、針刺等治療[6]。

因此，腦卒中康復(fù)期的治療，應(yīng)引起家庭和社會(huì)的廣泛關(guān)注。我們應(yīng)以生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式為基礎(chǔ)，在治療原發(fā)病同時(shí)，兼顧多方面治療的統(tǒng)一，積極進(jìn)行肢體康復(fù)與心理康復(fù)治療，努力幫助患者克服情緒問題，合理用藥，縮短療程，最大限度地提高患者的生存率和生活質(zhì)量。

[2]Pedersen PM，Vinter k，Olsen TS，et al.Aphasia afte stroke：type，severity and prognosis-The Copenhagen aphasia study[J].Cerebrovasc Dis，2004，17(1)：35-43.

[3]Winstein CJ，Rose DK，Tan SM，et al.A randomized controlled comparison of upper-extremity rehabilitation strategies in acute stroke：A pilot study of immediate and longterm outcomes[J].Arch Phys Med Rehabil，2004，85(4)：620-628.

[4]劉力，馮應(yīng)棠，張慧英.老年腦卒中后抑郁及相關(guān)因素[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2000，19(2)：130-131.

[5]吳天云.腦卒中后抑郁治療對(duì)神經(jīng)功能康復(fù)的影響[J].中國康復(fù)，2005，20(2)：100.

[6]陳利平，焦偉國，賈建軍，等.老年腦卒中后抑郁的綜合治療觀察[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐，2006，12(1)：33-34.