066100 北京軍區(qū)北戴河療養(yǎng)院 吳國(guó)海 邢建華 郭曉艷

合理用藥是人、藥物和環(huán)境相互作用的結(jié)果。與用藥有關(guān)的各類人員的行為失當(dāng)和錯(cuò)誤是導(dǎo)致不合理用藥的主要因素，藥物本身的特性是造成不合理用藥的潛在因素，不合理用藥可影響治療效果，甚至危及生命。面對(duì)不合理用藥，人們應(yīng)正確認(rèn)識(shí)，科學(xué)對(duì)待，了解不合理用藥產(chǎn)生的原因，增強(qiáng)防范意識(shí)。我們通過(guò)大量的調(diào)查分析認(rèn)為臨床不合理用藥主要可概括以下幾點(diǎn)。

1 人為因素

1.1 醫(yī)師因素 醫(yī)師是疾病診斷和治療的主要責(zé)任者，具有是否用藥和如何用藥的處方權(quán)，醫(yī)院不合理用藥，醫(yī)師往往要負(fù)主要責(zé)任。在臨床實(shí)踐中，用藥不對(duì)癥或無(wú)適應(yīng)證用藥、用量不適當(dāng)(過(guò)大或過(guò)小、療程過(guò)長(zhǎng)或過(guò)短)、過(guò)度輸液或使用注射劑、重復(fù)用藥或者不適當(dāng)?shù)暮喜⒂盟幰约盀E用抗生素等不合理用藥多與醫(yī)師醫(yī)藥學(xué)水平不高、責(zé)任心不強(qiáng)、忽視個(gè)體用藥等因素有很大關(guān)系。

1.2 藥師因素 藥師素質(zhì)參差不齊，缺少與患者的交流和對(duì)患者的用藥指導(dǎo)。審查處方不嚴(yán)，未審出特殊病人用藥、特殊管理藥品、藥品配伍禁忌、相互作用等方面的問(wèn)題，以及藥品劑量、規(guī)格、數(shù)量、劑型是否正確；調(diào)劑配發(fā)錯(cuò)誤，未按照醫(yī)師處方正確發(fā)藥，未認(rèn)真考慮調(diào)配方法，對(duì)有配伍變化的，沒(méi)有預(yù)先采取必要的措施加以解決，未經(jīng)核對(duì)直接發(fā)藥也易造成調(diào)配錯(cuò)誤；沒(méi)有開(kāi)展協(xié)助醫(yī)師正確選擇和應(yīng)用藥物治療、治療藥物監(jiān)測(cè)、藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)等臨床藥學(xué)工作。

1.3 患者因素 病人積極配合治療，遵照醫(yī)囑正確服藥是保證合理用藥的另一個(gè)關(guān)鍵因素。病人不遵守醫(yī)生制定的治療方案的行為稱為病人不依從性。病人不依從的原因主要有：對(duì)藥物療效期望過(guò)高；理解、記憶偏差；不能耐受藥物不良反應(yīng)；經(jīng)濟(jì)承受能力不足；濫用藥物等。

1.4 其他因素 藥品生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)者片面追求經(jīng)濟(jì)利益，有意掩飾不良反應(yīng)；安全性實(shí)驗(yàn)粗略；促銷手段不當(dāng)，引導(dǎo)或誤導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員不合理用藥。政府有關(guān)行政部門對(duì)公共衛(wèi)生資源監(jiān)管不力，投入不足，也是致使醫(yī)療衛(wèi)生單位將自身發(fā)展需要的經(jīng)費(fèi)轉(zhuǎn)嫁到患者身上的因素之一。發(fā)生以藥養(yǎng)醫(yī)或拿藥品回扣、大處方開(kāi)藥等不合理用藥，導(dǎo)致了藥品的濫用。

2 藥物因素

2.1 濫用抗生素 抗生素的不合理應(yīng)用主要問(wèn)題是不嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，如病毒性感染不宜使用抗生素，發(fā)熱原因不明者不宜使用抗生素。但在上呼吸道感染(90%為病毒感染)、流行性腮腺炎、水痘等病毒感染性疾病治療時(shí)，使用大量抗生素，且品種多、劑量大、更換快，追求新藥、貴藥，不注意半衰期(大多為每日1次用藥)更為常見(jiàn)。抗菌藥物聯(lián)用問(wèn)題較突出，兩種抗菌藥物不分殺菌劑和抑菌劑聯(lián)合應(yīng)用，忽略協(xié)同和拮抗作用，導(dǎo)致療效差、毒副作用和耐藥菌株增加，增加了細(xì)菌耐藥性和二重感染的發(fā)生幾率。另外，秋冬季小兒腹瀉多為輪狀病毒感染，醫(yī)生卻投以大量抗生素，造成菌群失調(diào)，甚至造成偽膜腸炎或真菌性腸炎，致使病程延長(zhǎng)，治療難度增加。大約有90%的兒童腹瀉不需使用抗菌素。輕度腹瀉和病毒所致的腹瀉等均可使用微生態(tài)制劑替代抗生素。

2.2 激素的不合理應(yīng)用 激素因其見(jiàn)效快而受到大多數(shù)醫(yī)生的青睞，用量偏大，不注意激素可引起感染擴(kuò)散、誘發(fā)糖尿病、血壓升高、潰瘍加重、骨缺血壞死、精神失常、月經(jīng)紊亂和低血鉀癥等副作用，上感發(fā)熱時(shí)用、病毒感染性疾病時(shí)用，甚至連禁用激素的水痘治療時(shí)也用，肺結(jié)核、糖尿病等慎用激素的疾病濫用現(xiàn)象也比較突出。地塞米松等糖皮質(zhì)激素在一些醫(yī)院中使用相當(dāng)廣泛，地塞米松等糖皮質(zhì)激素能抑制抗炎反應(yīng)和免疫反應(yīng)，使用不當(dāng)反而會(huì)降低機(jī)體防御功能。故一般感染不宜使用，即使必須使用也應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，防止濫用，避免發(fā)生不良反應(yīng)和并發(fā)證。

2.3 忽略患者個(gè)體差異 孕婦或哺乳期婦女使用禁忌藥物，孕婦、哺乳期婦女普通感冒使用利巴韋林以及維C銀翹片，這些禁忌藥物有可能發(fā)生致畸、致殘等情況；肝腎功能不全使用禁忌藥物如肝功能不全者使用紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類、解熱鎮(zhèn)痛藥(阿司匹林、消炎痛等)、抗憂郁藥(阿米替林)、口服降血糖藥(優(yōu)降糖、降糖靈等)、鎮(zhèn)靜催眠藥(安定)以及使用腎毒性較大的第一代頭孢菌素類，這些問(wèn)題比較突出；兒童使用喹諾酮類藥物，所有喹諾酮類藥物均具有軟骨毒素，能夠損壞屬于發(fā)育階段兒童的關(guān)節(jié)軟骨，18歲以下者應(yīng)避免使用喹諾酮類藥物。

2.4 藥物用法不合理

2.4.1 用藥時(shí)間不合理 表現(xiàn)為服用緩、控釋制劑和半衰期長(zhǎng)的藥物時(shí)隨意增加次數(shù)；腸溶片、緩釋、控釋制劑需整片吞服的藥物采用半片、2次/d等用法，不僅會(huì)破壞該劑型的特殊結(jié)構(gòu)和釋放系統(tǒng)，降低藥效，而且也增加了不良反應(yīng)。

2.4.2 藥理性拮抗 如山莨菪堿+胃復(fù)安。由于山莨菪堿對(duì)胃腸道平滑肌有松弛作用，并抑制其蠕動(dòng)，而胃復(fù)安可以加強(qiáng)胃及上部腸段的運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)小腸蠕動(dòng)和排空，兩藥聯(lián)用后會(huì)發(fā)生藥理拮抗作用，不宜同時(shí)給藥；聯(lián)用降低吸收。如左氧氟沙星+雷尼替丁，雷尼替丁可降低胃液酸度而使左氧氟沙星吸收減少。

2.4.3 重復(fù)用藥 又如非洛地平+硝苯地平緩釋片，兩者同為鈣離子拮抗劑，作用機(jī)制相同。此種聯(lián)合用藥在增大藥物作用的同時(shí)，也增大了藥物的不良反應(yīng)。紅霉素+阿司匹林，兩者均有一定的耳毒性。各自單獨(dú)應(yīng)用毒性不顯著，聯(lián)合應(yīng)用則毒性增強(qiáng)，易導(dǎo)致耳鳴、聽(tīng)力減弱等。

總之，不合理用藥會(huì)延誤疾病治療、浪費(fèi)醫(yī)藥資源、產(chǎn)生藥物不良反應(yīng)甚至藥源性疾病，釀成嚴(yán)重的藥療事故等后果。