266071 濟南軍區(qū)青島第一療養(yǎng)院 徐奎誥

功能性消化不良(functional dyspepsia，F(xiàn)D)為消化科常見病，據(jù)報道[1]，每年有20%～30%的人群出現(xiàn)長期或反復(fù)發(fā)作的FD癥狀。部分患者癥狀可嚴(yán)重或持久，從而嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。目前認(rèn)為FD發(fā)病因素可能與胃運動功能障礙，即近端胃適應(yīng)性舒張功能受損，順應(yīng)性下降，胃排空延緩以及胃敏感性增高，胃十二指腸酸暴露，幽門螺桿菌感染(HP)，自主/中樞神經(jīng)功能障礙和社會心理因素等有關(guān)。因此，對FD患者進行療養(yǎng)康復(fù)及有針對性的藥物治療是非常必要的。

1 療養(yǎng)康復(fù)

1.1 一般療法 飲食以少渣、質(zhì)軟、易消化食物為主，避免刺激性飲食及胡椒、辣椒等調(diào)味品，少進易產(chǎn)氣食物；若伴有便秘者應(yīng)多食富含纖維素的食物、水果、蔬菜，有偏食習(xí)慣的應(yīng)予糾正。同時要養(yǎng)成良好的作息習(xí)慣，保障充足睡眠，多參加文體娛樂活動，保持身心愉快。

1.2 自然療養(yǎng)因子療法 自然療養(yǎng)因子既是生命存在的必要物質(zhì)，又是維護機體內(nèi)外環(huán)境平衡的必備條件，對人體各種生理、病理過程具有調(diào)節(jié)作用[2]。治療FD可采用以下方法。①海濱空氣?。河捎诤I地區(qū)氣溫變化小，氣候濕潤溫和，氧、臭氧及負(fù)離子含量高，細(xì)菌及塵埃少，并含有氯化鈉、鎂、鈣、磷、鋅等多種微量元素，有利于FD患者的康復(fù)?？刹扇∩罹幼∫粋€月或定點定時活動等方式，開展各種健身活動，如散步、體操、氣功、拳劍、舞蹈、爬山、游泳等，以充分發(fā)揮其良好的醫(yī)療保健作用。②森林空氣浴：森林氣候、氣溫、氣壓均較低而平穩(wěn)，氣溫日變化較小，濕度大，風(fēng)力弱，氧氣量和負(fù)離子特別豐富，加上植物芳香、艷麗花卉等，有助于安定情緒，調(diào)整心態(tài)，消除疲勞，增進身心健康。其方法可采取在指定的浴區(qū)內(nèi)安靜休息或進行各種健身活動，以利于FD患者的康復(fù)。③景觀療法：景觀作為一種療養(yǎng)因子，人們通過對其的感受而產(chǎn)生心理、生理的效應(yīng)；根據(jù)巴甫洛夫?qū)W說，基本的神經(jīng)活動過程是興奮和抑制，由大腦皮質(zhì)加以調(diào)節(jié)使之平衡。正誘導(dǎo)是抑制過程所誘導(dǎo)出來的興奮，負(fù)誘導(dǎo)是興奮灶周圍抑制的出現(xiàn)和加強，優(yōu)美的景觀可使大腦皮質(zhì)出現(xiàn)一個新的、外來的活動，即興奮灶的轉(zhuǎn)移，從而消除精神緊張和心理矛盾，穩(wěn)定情緒，增進食欲等。景觀過程中兼有空氣浴、森林浴及爬山、劃船等健身活動，所以更有益于FD患者的康復(fù)。④海水?。菏抢煤Ｋ疁囟茸饔?、機械作用(靜水壓力、水流沖擊、浮力等)、化學(xué)作用(海水中的鐵、銅、鋅、鈷、錳等元素能通過皮膚進入體內(nèi))等效應(yīng)作用于機體，通過對神經(jīng)的調(diào)節(jié)，加強生理活動，促進新陳代謝，改善通氣和循環(huán)功能，從而獲得消除疲勞，增強體質(zhì)，防治疾病，促進康復(fù)的效果。其水溫應(yīng)＞20℃，當(dāng)日氣溫高于水溫2℃，初始每次15～20 min為宜，逐漸增加，以不感疲乏為度，1次/d或1次/2 d。⑤礦泉療法：礦泉不同于普通地下水，主要區(qū)別為礦泉水溫多較高，含一定濃度的礦物質(zhì)和氣體(如二氧化碳、硫化氫、氡等)及微量元素(碘、溴、鐵、氟等)。浴用宜選用碳酸氫鈉泉、氡泉、硫酸鈉泉、氯化鈉泉、淡泉等；飲用可選擇重碳酸鹽泉、氯化物泉、硫酸鹽泉、淡泉等；礦泉療法能加強胃腸蠕動及分泌，中和胃酸，促進胃排空，提高胃腸消化吸收及排泄，并能調(diào)整中樞神經(jīng)和自主神經(jīng)功能，所以FD是礦泉療法的適應(yīng)證。

1.3 物理療法 ①水療法：主要通過水的溫度刺激，有的浴水兼有動力機械刺激，流體靜壓及浮力作用或化學(xué)刺激作用，促進血液循環(huán)和呼吸功能，調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)，增強新陳代謝，提高免疫力，預(yù)防疾病，并有解痙鎮(zhèn)痛等作用，可采用周身淋浴或半身坐浴；溫水浴水溫36℃～37℃，15 min/次，1次/d，15次為一療程。②直流電療法：直流電可使人體中的離子濃度發(fā)生變化，并對細(xì)胞膜通透性、組織興奮性、神經(jīng)系統(tǒng)和末梢等產(chǎn)生影響，達(dá)到調(diào)節(jié)神經(jīng)和內(nèi)臟器官功能、促進局部血液循環(huán)、改善組織營養(yǎng)、代謝等治療作用，治療15～25 min/次，1次/d，10～20次為一療程。③電興奮療法：作用機制同直流電療法，電極一般放置在上腹部胃區(qū)及相關(guān)穴位上。常采用固定法或滑動法進行治療。3～10 min/次，1次/d，療程視病情而定。④干擾電療法：干擾電流能促進局部血液循環(huán)，改善組織營養(yǎng)；增強胃腸平滑肌收縮，調(diào)整內(nèi)臟的自主神經(jīng)功能。采用固定、移動、抽吸法均可。治療15～20 min/次，1次/d，10～20次為一療程。⑤中波電療法：中波電流的溫?zé)嵝?yīng)使局部血管擴張，增加血流量，促進臟器分泌，加速新陳代謝；溫?zé)嶙饔糜诟杏X神經(jīng)末梢，降低其敏感性，提高感覺閾，達(dá)到鎮(zhèn)痛作用。治療20～30 min/次，1次/d，15～20次為一療程。⑥短波電療法：短波透熱可使組織的小動脈及微血管擴張，改善微循環(huán)；可緩解胃腸平滑肌痙攣，具有鎮(zhèn)痛、解痙作用。20～30 min/次，1次/d，15～20次為一療程。⑦紅外線療法：主要是熱效應(yīng)，使血管擴張，血流加快，改善局部血循環(huán)；緩解平滑肌緊張度，降低感覺神經(jīng)的興奮性，提高痛閾，組織張力下降，有較好的止痛作用。可于上腹部胃區(qū)局部治療20～30 min，1次/d，10～15次為一療程。⑧針灸療法：目前針灸療法治療FD國內(nèi)研究報道很多，其方法有針刺單一穴(足三里)、針灸一組穴(中脘、足三里、內(nèi)關(guān)、天樞、合谷、胃俞、脾俞、太沖、氣海、關(guān)元)、針灸(足三里、內(nèi)關(guān)、天樞穴)加貼壓耳穴(神門、皮質(zhì)下、枕、肝、胃、腦)、針灸辨證和針灸加中藥等。臨床觀察針灸可顯著提高FD患者的近端胃動力，降低內(nèi)臟敏感性，從而改善FD患者癥狀，其機制可能與提高迷走神經(jīng)興奮性，調(diào)節(jié)胃腸道激素分泌等有關(guān)。姚筱梅等[3]研究發(fā)現(xiàn)，針刺雙側(cè)足三里、內(nèi)關(guān)、天樞穴，能顯著降低FD患者等容機械性胃擴張的內(nèi)臟敏感性，說明能改善近端胃適應(yīng)性舒張功能，增強容受性，這可能與調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能有關(guān)。⑨中頻電療法：即采用體表中頻電刺激患者的雙側(cè)足三里、內(nèi)關(guān)穴各20 min，2次/d，14 d為一療程。楊春敏等[4]報道中頻電刺激足三里和內(nèi)關(guān)穴可逆轉(zhuǎn)胃電節(jié)律紊亂和增強胃電功率，從而加強了胃的收縮，因而使FD患者的臨床癥狀改善。

1.4 體育療法 FD亦屬體育療法的適應(yīng)證，體育療法的種類很多，如保健操、步行運動、慢跑運動，乒乓球、羽毛球、太極拳、氣功、按摩等。有報道氣功可使大腦皮層的功能活動趨于穩(wěn)定，改善胃腸活動及消化吸收功能。太極拳的動作柔韌緩慢，有益于大腦皮層的穩(wěn)定及全身機能的恢復(fù)。按摩能調(diào)整機體功能，活血化瘀，通絡(luò)解痙，消除疲勞，興奮自主神經(jīng)；也可直接作用于腹部，使胃腸管腔形態(tài)發(fā)生改變和運動，增強胃腸蠕動，從而加快胃腸內(nèi)容物的排出，最終達(dá)到治療FD的目的。

1.5 心理療法 由于FD患者約半數(shù)以上存在有情感障礙、心理異常，因此首先要詳細(xì)了解患者的精神情緒、心理狀態(tài)、工作特點和生活習(xí)慣，了解該病的誘發(fā)因素及既往病史，然后針對疾病的特點、性質(zhì)、病因及預(yù)后向病人詳細(xì)解釋，做好心理疏導(dǎo)，使病人解除思想疑慮，樹立治愈信心，以發(fā)揮其主觀能動性。當(dāng)解除精神壓力，心情愉悅即可改善癥狀，甚至比抗抑郁藥更有效。

2 藥物治療

2.1 抗酸藥 抗酸劑可緩解FD患者癥狀，但療效不如抑酸劑。常用藥為氫氧化鋁、鋁碳酸鎂等。后者除具有抗酸作用外，還具有抑制胃蛋白酶活性和吸附膽汁的功能，伴有膽汁返流者可選用。

2.2 抑酸藥 適用于RomeⅡ分型的潰瘍樣型或RomeⅢ分型的上腹痛綜合征(EPS)以上腹痛、燒灼感為主的FD患者。H2受體拮抗劑(H2RA)能有效治療FD，常用藥物有西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁和羅沙替丁乙酸酯等。小劑量質(zhì)子泵抑制劑(PPI)能有效治療FD，常用PPI制劑有奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑和艾普拉唑等。PPI中的部分藥物可延緩胃排空功能[5]，如奧美拉唑和雷貝拉唑等，而選用埃索美拉唑因不影響胃固體排空和近端胃容受功能，故更為合適。

2.3 促動力藥 促動力藥是治療餐后不適綜合征(PDS)，即動力障礙型FD的主要藥物。

2.3.1 多巴胺(DA)受體拮抗劑 甲氧氯普胺(胃復(fù)安)，是中樞與外周DA1和DA2受體拮抗劑，有鎮(zhèn)吐和加強胃腸動力作用，因易產(chǎn)生椎體外系反應(yīng)，臨床使用受限。多潘立酮(嗎丁啉)，是一種作用較強的外周DA受體拮抗劑，主要作用部位為近端胃腸道，可顯著增強胃蠕動，促進胃排空，增加胃竇收縮次數(shù)，協(xié)調(diào)胃與十二指腸運動[6]，從而改善FD患者癥狀。用藥后可出現(xiàn)血漿泌乳素水平升高，但停藥后可恢復(fù)正常，因不易通過血腦屏障而極少引起椎體外系反應(yīng)。常用量10～20 mg，3次/d，飯前30 min服用。伊托必利(itopride)，是一種新型的胃腸動力藥，它通過阻斷DA2受體發(fā)揮其促胃腸動力作用。該藥幾乎不進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，且不良事件發(fā)生率低，是治療FD的有效藥物，常用量為50 mg，3次/d，餐前口服。氯波必利(clebopride)，高選擇性拮抗DA2受體，阻止DA對上消化道運動的抑制作用，加速胃腸蠕動，促進胃排空，常用量首次口服0.34 mg/次，以后0.68 mg/次，2～3次/d，早晚及餐前30 min服用。

2.3.2 5-HT4受體激動劑 包括西沙必利 (Cisapride)、莫沙必利(Mosapride)、倫扎必利(Renzapride)、扎考必利(Zacopride)等，這類藥主要通過興奮腸肌間神經(jīng)叢節(jié)前和節(jié)后神經(jīng)元的5-HT4受體，釋放乙酰膽堿，增強胃腸道平滑肌的蠕動和收縮，并增加食管下括約肌(LES)張力，增強食管蠕動和部分增加近端結(jié)腸排空以及降低內(nèi)臟敏感性的作用[7-8]。西沙必利由于可延長心臟QT間期，引起扭轉(zhuǎn)性室性心動過速等嚴(yán)重不良反應(yīng)，甚至致死而不再應(yīng)用。莫沙必利為更強效的選擇性5-HT4受體激動劑，通過激活胃腸肌間神經(jīng)叢的5-HT4受體，使神經(jīng)末梢的乙酰膽堿釋放增加，增強胃十二指腸運動，促進胃排空，并能顯著增加膽囊排空[9]。用法為5 mg/次，3次/d，餐前餐后均可服用?？鼓憠A能藥物能降低其作用，不宜合用。莫沙必利不引起心臟QT間期延長，克服了對心臟的副作用，但孕婦和嬰幼兒禁用。倫扎必利是一種新型的5-HT4受體激動劑和5-HT3受體拮抗劑，可通過激活5-HT4受體而刺激消化道收縮，另外作為5-HT3受體拮抗劑，又可降低內(nèi)臟敏感性。

2.3.3 胃動素受體激動劑 紅霉素(EM)的擬胃動素作用既可直接作用于平滑肌細(xì)胞表面的胃動素受體，也可作用于神經(jīng)系統(tǒng)的胃動素受體，通過增加乙酰膽堿的釋放而增加平滑肌收縮，促進胃和膽囊排空，并能提高食管下端括約肌張力[10]。目前開發(fā)的紅霉素制劑，如紅霉素的衍生物EM-523和EM-574及新合成的胃動素樣促動力藥ABT229，僅保留了其促動力作用而無抗菌作用，避免了EM引起的不良反應(yīng)。

2.4 內(nèi)臟感覺過敏的治療藥物 內(nèi)臟感覺過敏是FD發(fā)生的重要病理生理機制之一，主要是指胃腸道對機械和化學(xué)刺激的敏感性增高。

2.4.1 5-HT3受體拮抗劑 奧丹西龍(Ondansetron)、格雷西龍(Granisetron)作為高選擇性的5-HT3受體拮抗劑，均可改變胃感覺閾值，減弱胃腸反射作用，從而緩解FD患者的腹脹、腹痛等癥狀。阿洛司瓊 (Alosetron)、西蘭司瓊(Cilansetron)是選擇性5-HT3受體拮抗劑，可抑制內(nèi)臟感覺反射，能顯著降低應(yīng)激所致的慢性內(nèi)臟痛覺過敏，能有效地緩解腹痛、腹脹等癥狀。前者可導(dǎo)致急性缺血性結(jié)腸炎而被限用，后者發(fā)生出血性結(jié)腸炎的概率低，明顯優(yōu)于前者，可能替代前者在臨床上的推廣應(yīng)用[11]。

2.4.2 5-HT4受體部分激動劑 替加色羅(Tegaserod)可選擇性地與5-HT4受體結(jié)合，恢復(fù)正常的內(nèi)臟感覺。能改善空腹和進食后的近端胃容受性舒張功能，改善胃感知閾值過敏和胃不適感覺閾值過敏，有利于緩解飽脹感[12-13]。常用量為6 mg，2次/d，餐前30 min服用。替加色羅具有很好的安全性和耐受性。

2.4.3 5-HT1B/D受體激動劑 舒馬曲坦(Sumatriptan)能影響胃動力和感覺，使近端胃舒張，增加胃對于食物的容受性，降低對胃擴張的感覺，緩解癥狀[14]，是一種降低FD患者胃底容受性的有效藥物。

2.4.4 外周Kappa受體激動劑 K-阿片受體激動劑已被認(rèn)為是治療功能性胃腸病內(nèi)臟高敏感性的藥物。非多托秦(Fedotozine)作為外周Kappa受體激動劑可以調(diào)節(jié)整個消化道內(nèi)臟感覺，降低正常人、FD患者、IBS患者胃腸擴張感覺閾值，改變內(nèi)臟神經(jīng)的敏感性，增強胃腸動力[15]。對上腹痛、餐后飽脹等有明顯的改善作用，副作用小，安全性好。

2.5 助消化藥 消化酶和微生態(tài)制劑可作為治療FD的輔助用藥?？当松砥?復(fù)方多酶片)內(nèi)含多種植物、動物性酶，能促進消化液的分泌，增強消化酶的活性，利于改善FD患者的癥狀。復(fù)方康彼身片為雙層復(fù)方片劑，其藥理和應(yīng)用同前者。上述藥物服用時不可嚼碎，以免發(fā)生口腔潰瘍；不可與堿性或酸性藥物同服，以防影響藥物活性。

目前常用的益生菌包括乳酸桿菌、雙歧桿菌、腸球菌等，它們主要是通過生物拮抗、調(diào)節(jié)免疫、產(chǎn)生有益的代謝產(chǎn)物等而發(fā)揮治療作用。有報道[16]，日常生活食用“功能性食物(functional food)”如含益生菌的酸牛奶對改善FD的臨床癥狀有一定作用。

2.6 根除HP治療 根除HP治療可使部分FD患者的癥狀得到長期改善[17]，而且可很大程度上防止胃黏膜萎縮/腸化生的發(fā)生或發(fā)展，預(yù)防消化性潰瘍，甚至可能降低胃癌的發(fā)病率。因此，可給予根除HP治療。目前，國內(nèi)抗HP的一線治療方案和補救或再次治療方案基本采用第三次全國幽門螺桿菌感染若干問題共識報告(2007年8月廬山)中的相關(guān)方案，但有些在用藥時間和方法上也有所不同。國內(nèi)報道埃索美拉唑、膠體果膠鉍聯(lián)合克拉霉素和呋喃唑酮可有效根除HP，清除率達(dá)100%[18]。其方法為埃索美拉唑40 mg，2次/d，1周后40 mg，1次/d，療程3周；膠體果膠鉍0.1 g，3次/d，療程4周；克拉霉素0.5 g，2次/d，療程1周；呋喃唑酮0.1 g，2次/d，療程1周。序貫療法治療HP感染具有療效高、耐受性和依從性好等優(yōu)點[19]。其序貫療法的時間為10 d，即最初5 d二聯(lián)療法 (標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI＋阿莫西林1.0 g，2次/d)，后5 d三聯(lián)療法(PPI＋克拉霉素0.5 g＋替硝唑0.5 g，2次/d)。也可前5 d，PPI＋克拉霉素，后5 d，PPI＋阿莫西林＋呋喃唑酮。據(jù)報道此方法有效率達(dá)90%以上。另外，益生菌聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法能有效提高HP根除率，常用的有乳酸桿菌、雙歧桿菌等活的微生物制劑。

2.7 抗抑郁藥物 功能性胃腸病有40%～90%存在不同程度的情感障礙[20]，而且FD癥狀的嚴(yán)重程度與抑郁、焦慮和恐懼等有關(guān)，因此，可用此類藥物。

2.7.1 三環(huán)類抗抑郁藥(TCAs) 如丙咪嗪、阿米替林、多慮平等，均通過抑制中樞突觸部位對去甲腎上腺素的再攝取而發(fā)揮抗抑郁作用。TCAs均有降低內(nèi)臟感覺的作用，并對患者存在的焦慮、抑郁等情感障礙起作用。此類藥出現(xiàn)療效慢，多在1周后見效。

2.7.2 5-HT重吸收抑制劑(SSRI) 目前公認(rèn)的SSRI有氟西汀、帕羅西汀、氟伏沙明、舍曲林和西酞普蘭等。主要通過抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)對5-HT的重吸收和/或使突觸間隙中5-HT含量增高而發(fā)揮抗抑郁作用。由于SSRI中的氟西汀、帕羅西汀副作用較輕、耐受性較好，服用簡單，所以在治療FD患者中常被選用。上述兩藥用法為20 mg，1次/d，療程為8周以上。注意觀察不良反應(yīng)。

2.7.3 多巴胺D2受體阻滯劑 左舒必利 (Levosulpiride)能阻斷多巴胺D2受體而產(chǎn)生抗精神、抗抑郁、止嘔吐和助消化作用。尤其低劑量時即可阻滯位于中樞神經(jīng)系統(tǒng)和胃腸道多巴胺傳導(dǎo)通路突觸前膜上的自身受體而發(fā)揮治療作用[21]。用于治療FD患者時，25 mg，3次/d，口服后1周起效，4周可達(dá)最高效應(yīng)。

2.8 中醫(yī)藥辨證論治 FD屬于中醫(yī)學(xué)“胃脘痛”、“痞滿”等范疇。近些年國內(nèi)中醫(yī)中藥治療FD積累了不少經(jīng)驗，臨床醫(yī)生可以借鑒。高立明等[22]采用清熱利氣沖劑治療動力障礙型FD 32例，對FD患者的癥狀積分、胃電圖及SPECT核素胃排空進行了觀察，發(fā)現(xiàn)治療后的癥狀積分改善，胃動過緩、正常慢波及胃動過速、胃電紊亂均明顯改善；縮短了胃排空時間，胃排空率(GEt)明顯增強。梁超等[23]報道用健脾中和湯加減治療FD上腹痛綜合征(EPS)65例，4周治療總有效率達(dá)93.5%，優(yōu)于奧美拉唑合用莫沙必利的有效率(71.4%)。孫占杰[24]用加味四君子湯治療動力障礙型FD 60例，兩周治療總有效率達(dá)100%，治愈率66.7%，明顯優(yōu)于單用嗎丁啉。劉銀鴻等[25]報道采用柔肝利膽法治療FD 240例，6周后治療總有效率達(dá)97.5%，胃排空實時B超檢查胃半排空時間縮短，血中胃動素值顯著升高，此法短期療效明顯。夏立營等[26]應(yīng)用和胃消痞膠囊治療動力障礙型FD，可使臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，紊亂的胃電節(jié)律恢復(fù)正常，其療效明顯優(yōu)于單用嗎丁啉。總之，中醫(yī)中藥是祖國的瑰寶，在治療FD中，國內(nèi)尚有更多豐富的經(jīng)驗和驗方可取，更需要我們不斷地去實踐和探討。

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