劉 馴 重慶市江津區(qū)中醫(yī)院（402260）

周天寒治療急腹癥醫(yī)案舉隅

劉 馴 重慶市江津區(qū)中醫(yī)院（402260）

介紹了周天寒主任醫(yī)師運(yùn)用經(jīng)方治療急腹癥的醫(yī)案4則，體現(xiàn)了臨床創(chuàng)新與辨證；選方與加減；用藥與劑量等經(jīng)驗(yàn)，可啟迪思路，指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

急腹癥；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；周天寒

周天寒主任醫(yī)師，是重慶市名中醫(yī)，全國名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，重慶市中醫(yī)藥學(xué)會會長。從事中醫(yī)教學(xué)及臨床40余年，臨床融中西醫(yī)理于一爐，善于因病施治，選藥組方，獨(dú)出新意，尤能化裁古方，折衷至當(dāng)，因而屢起沉疴，深受病人及同道好評。組方以藥味精簡，組方縝密，法度嚴(yán)謹(jǐn)，方證渾然一體，療效可靠為特點(diǎn)。筆者有幸跟隨周老學(xué)習(xí)，現(xiàn)整理其治療急腹癥臨床醫(yī)案4則，以饗同道。

1 腸梗阻術(shù)后再梗阻

周某某，男，27歲，農(nóng)民。1975年11月21日初診。

患者于5d前因急于趕集買豬，早餐吃紅薯稀飯兩大碗，途中感覺腹脹腹痛，繼而嘔吐3次，嘔出少量食物，當(dāng)即在公社醫(yī)院診治，未見好轉(zhuǎn)，疼痛更劇，又嘔吐3次，最后一次帶血紅色，故此急診入院。經(jīng)檢查診斷為“粘連性腸梗阻”。先保守治療未效，次日手術(shù)，術(shù)中證實(shí)梗阻存在，按常規(guī)解除梗阻，術(shù)后以抗感染，輸液等繼續(xù)治療。術(shù)后3d一直未見排氣排便，經(jīng)插肛管，補(bǔ)充氯化鉀，服中藥等，仍未見效?；颊吒姑涬y受，陣陣劇痛，總計(jì)已有90余小時未排氣排便，腹部可聞及氣過水聲，故西醫(yī)考慮可能“再梗阻”，準(zhǔn)備二次手術(shù)，應(yīng)患者要求，于是邀中醫(yī)會診。檢查見患者神志清楚，面色潮紅，心煩躁擾，腹部脹滿，痛而拒按，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)有力。此為熱結(jié)胃腑，傳化失司之候。治宜泄熱通便，行氣散結(jié)。擬大承氣湯加味：大黃15g，厚樸15g，枳實(shí)12g，芒硝18g（沖服），炒萊菔子24g，赤芍18g。服后半小時，腸鳴如雷，隨即排氣，1h后連續(xù)瀉大便3次，瀉出糞便及蛔蟲2條。瀉后患者頓覺腹部舒適，不脹不痛，精神轉(zhuǎn)佳，檢查腸鳴活躍，腹部平坦柔軟。是氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)，升降恢復(fù)之征兆，表明已脫險，繼以養(yǎng)陰益胃而作善后之圖。

按：升降出入乃人體運(yùn)化之生機(jī)。《內(nèi)經(jīng)》云：“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危?！被颊吒姑浉雇催_(dá)5d之久，雖經(jīng)手術(shù)也未達(dá)全效，是氣機(jī)升降出入受阻，以致胃腸氣不行，傳化停頓之故，即所謂“關(guān)格”之證。此等證候總當(dāng)審證求因，泄腑通幽，以恢復(fù)運(yùn)化，樞轉(zhuǎn)氣機(jī)為急務(wù)，故以大承氣湯加味瀉熱通腑而獲效，免除了第2次手術(shù)之苦。

2 急性膽囊炎

蔡某某，女，42歲，工人，1975年4月16日初診。

素有上腹部疼痛史，多在夜間發(fā)作，勞累或吃油膩食物誘發(fā)。曾多次診斷為“膽囊炎、膽石癥”。建議手術(shù)治療，因畏懼開刀，未同意手術(shù)。此次發(fā)生在飽餐之后，初在右上腹絞痛，此后整個上腹部脹痛，疼痛放射至右肩背，持續(xù)鈍痛，伴有惡心嘔吐，吐出食物殘?jiān)蟊?d未解，尿黃赤短少。前醫(yī)診斷為肝膽濕熱，以清熱利膽為法，用龍膽瀉肝湯加減治療，未效，故此來校就診。檢查見右上腹有明顯觸痛，可捫及梨形大小的塊物，有反跳痛，輕度肌緊張。白細(xì)胞13.8×109/L，中性85%。診脈弦數(shù)有力，舌質(zhì)紅，苔黃微膩。此為熱郁肝膽，通降失調(diào)之候。治宜瀉熱通腑，疏肝利膽。擬小承氣湯加味：大黃15g，枳實(shí)12g，厚樸12g，柴胡30g，延胡索10g，金錢草30g，郁金15g。兩劑癥減，守上方8劑而愈，后以柴胡四逆散加味調(diào)理善后。迄今隨訪亦未再發(fā)。

按：膽為六腑之一，六腑以通為用，查腑氣不通的原因多端，有胃腸結(jié)熱，有寒凝氣滯，有郁熱內(nèi)結(jié)，有肝氣不疏，有津液匱乏等。本例患者右上腹脹痛，拒按，大便不解，舌紅苔黃，脈弦數(shù)有力，說明是熱結(jié)而非寒凝，是氣滯而非血瘀，病機(jī)總為“不通”所致，故治療總宜掌握好一個“通”字?！巴ā笔菑V義的，溫中散寒，使寒凝散則氣行，是“通”；通里攻下，使傳化有常，是“通”，疏肝理氣，使氣機(jī)通暢，是“通”；通經(jīng)活血，使血液流暢，是“通”；消食導(dǎo)滯，使運(yùn)化有常，也是“通”?？傊?，“通”是廣義的，可用于各種情況。本例患者雖病在膽，但因肝膽疏泄之令不行，以致腸道傳化停頓，上下關(guān)格，出入廢止，大便因而閉塞；滯塞不運(yùn)則脹；氣機(jī)郁滯，不通則痛；升降悖逆則嘔。故治療上除了要注意疏肝理氣外，瀉下通腑法也不可忽略。本案的治療始終貫穿一個的“通”字，故能滿意收效。

3 膽道蛔蟲癥

胡某某，女，12歲，學(xué)生。1982年10月18日初診。

素有蛔蟲病史，腹痛經(jīng)常發(fā)作，時通時止。前兩天突然腹痛劇烈，伴嘔吐，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，了無寸效，故此來校急診入院。西醫(yī)檢查診斷為“膽道蛔蟲癥”。經(jīng)抗感染，解痙等治療，效果不顯，家屬要求改用中藥治療，檢查見患兒急性病痛苦面容，精神欠佳，神志清楚，檢查合作，右脅下疼痛拒按，壓痛明顯，已3日未解大便，舌質(zhì)深紅，苔黃干，脈弦數(shù)有力。此乃蛔熱內(nèi)結(jié)，升降失調(diào)之明證。治宜瀉熱通腑，安蛔止痛。方用調(diào)胃承氣湯加味，大黃12g，芒硝12g（沖服），灸甘草6g，烏梅12g，川楝子10g，黃連3g。兩劑便通，瀉下蛔蟲十余條，繼以柴芍六君子湯加味調(diào)理善后。

按：膽道蛔蟲癥屬于中醫(yī)“蛔厥”范疇，是因?yàn)槟c內(nèi)蛔蟲竄入膽道發(fā)病，膽為六腑之一，助消化，以通降下行為順，滯塞上逆為病。本例患兒因蟲熱互結(jié)，蟲不安位，上串膽道，致使膽氣不利，腑氣不通，傳化失常，引起嘔、痛、閉三大主癥?！安煌ā笔潜緢笞罨镜牟C(jī)，根據(jù)六腑以通為用的理論，故以通下為主，佐以安蛔而獲效。

4 急性闌尾炎

謝某某，男，28歲，農(nóng)民。1977年4月7日初診。

患者3d前因冒雨受涼感冒，未曾服藥，次日又飲酒少許，夜間突然上腹部疼痛，惡心嘔吐，當(dāng)夜去某醫(yī)院就診，按“急性胃腸炎”常規(guī)處理，凌晨疼痛加劇，疼點(diǎn)轉(zhuǎn)移到右下腹，同時伴有寒戰(zhàn)高熱，西醫(yī)檢查診斷為“急性闌尾炎”，須用手。患者一則無力負(fù)擔(dān)費(fèi)用，一則膽怯，畏懼開刀，故圖治于中醫(yī)，邀周老診治。診脈滑數(shù)有力，右下腹壓痛明顯，腹皮灼熱，腹肌緊張，小便黃赤短少，大便已3d未解，舌質(zhì)紅，苔黃。此為邪入少腹，瘀熱不行之候。治宜瀉熱祛瘀，散結(jié)消腫。擬桃核承氣湯加減：大黃15g，芒硝12g（沖服），桃仁12g，甘草6g，紅藤24g，赤芍18g，連翹18g，敗醬草24g。服2劑后，瀉下數(shù)次，瀉出臭穢濁物，諸癥悉平，脈亦緩和，前法既效，率由舊章，繼以上方去芒硝加紫花地丁30g，連進(jìn)6劑告愈。

按：此案為中醫(yī)之“腸癰”，系腸胃積熱，瘀熱不行所致，故朱丹溪云：“腸癰大腸有熱，積死血流注而成?！被颊哂蚁赂雇?，拒按，大便不解，舌紅苔黃，脈滑數(shù)，皆為瘀熱內(nèi)阻之征，故應(yīng)瀉熱祛瘀，使熱去瘀除，絡(luò)通血暢，諸癥亦愈。桃核承氣湯仲景用以治療邪入少腹，瘀血不行的蓄血證，本案痛在少腹，具備瘀熱特點(diǎn)，恰中桃核承氣湯的病機(jī)及適應(yīng)癥，故用之如桴鼓，八劑而愈。筆者臨床每逢此類患者，均用此方隨證加減，深感有效。○Z

10.3969/j.issn.1672-2779.2010.24.003

1672-2779（2010）-24-0004-02

2010-10-12）